有關(guān)無(wú)癥狀感染者的“已知”和“未知”

"無(wú)癥狀感染者"成為近期關(guān)注焦點(diǎn)，國(guó)家衛(wèi)健委從4月1日起首次按日公布新冠病毒無(wú)癥狀感染者數(shù)據(jù)。對(duì)無(wú)癥狀感染者應(yīng)持怎樣的科學(xué)態(tài)度？

撰文/記者 李鵬 圖文編輯/陳永杰

新媒體編輯/陳炫之

采訪專(zhuān)家：

楊功煥 （中國(guó)公共衛(wèi)生和流行病學(xué)專(zhuān)家、中國(guó)疾控中心原副主任）

劉富強(qiáng)（湖南省疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦主任、主任醫(yī)師）

最近一段時(shí)間，國(guó)內(nèi)零星出現(xiàn)的部分案例，讓無(wú)癥狀感染者的問(wèn)題再次引發(fā)高度關(guān)注。

3月30日，李克強(qiáng)總理主持召開(kāi)中央應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，要求抓好鞏固防控成效各項(xiàng)工作，突出做好無(wú)癥狀感染者防控。從4月1日起，我國(guó)將在每日的疫情通報(bào)中，公布新冠病毒無(wú)癥狀感染者的報(bào)告、轉(zhuǎn)歸和管理情況，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

▲從4月1日起，我國(guó)將每日公布無(wú)癥狀感染者人數(shù)（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）

無(wú)癥狀感染者是傳染病特點(diǎn)

所謂無(wú)癥狀感染者，是指病毒、細(xì)菌等病原體入侵人體后繁殖或復(fù)制，但人體并沒(méi)有損害、也沒(méi)有癥狀的這部分人群。在我們熟知的傳染性疾病中，其實(shí)有很多都有無(wú)癥狀感染期，比如乙型病毒性肝炎，艾滋病等等。這些傳染性疾病的一個(gè)特點(diǎn)是，無(wú)癥狀感染患者和有癥狀的患者共同存在，現(xiàn)在的新冠病毒也是如此。

在傳染病學(xué)史上，最有名的無(wú)癥狀感染者當(dāng)屬"傷寒瑪麗"。這名生于1869年的美國(guó)女傭攜帶傷寒桿菌，但一直沒(méi)有癥狀，每到一戶(hù)人家做廚師，就會(huì)引發(fā)多人染上傷寒病。流行病學(xué)調(diào)查最終鎖定這名無(wú)癥狀感染者，醫(yī)生使用各種藥物，但傷寒桿菌一直頑強(qiáng)地存在于她的體內(nèi)。

▲醫(yī)學(xué)史上最出名的無(wú)癥狀感染者,就是20世紀(jì)初美國(guó)發(fā)現(xiàn)的第一位無(wú)癥狀傷寒桿菌帶菌者——傷寒瑪麗（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）

上海交大醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)、上海境外輸入疫情防控專(zhuān)家組成員蔡泳在接受新華社記者采訪時(shí)說(shuō)，病原體入侵人體后有幾種常見(jiàn)的轉(zhuǎn)歸：一是病原體很快被免疫系統(tǒng)殺滅，可能來(lái)不及出現(xiàn)臨床癥狀。二是隱性感染，即人體幾乎沒(méi)有癥狀或僅有輕微的組織損傷，通過(guò)抗體檢測(cè)可得知感染過(guò)。大多數(shù)人能因此獲得特異性免疫力，不但病原體被清除，還能防止再次感染。三是病原體留在被感染的組織中，人體可能沒(méi)有任何癥狀，但會(huì)通過(guò)血液、呼吸道或消化道等排出病原體，具有一定傳染性。

"無(wú)癥狀感染者通常指第三種情況，也包括第二種隱性感染人群的病毒還未完全清除階段。"蔡泳說(shuō)，他們無(wú)明顯癥狀，可能是因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)比較強(qiáng)大，能較好抑制病原體在體內(nèi)的繁殖或復(fù)制。但他們很可能是傳染源，造成他人感染。

無(wú)癥狀感染者也被稱(chēng)為病毒"沉默的攜帶者"，有時(shí)候會(huì)成為超級(jí)傳播者，引起嚴(yán)重的病毒傳播，所以及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀感染者尤其重要。

我國(guó)無(wú)癥狀感染者一直不列為"確診"

在本次新冠疫情中，"無(wú)癥狀感染者"最初被關(guān)注源于1月30日刊登在頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇論文，文章稱(chēng)一名來(lái)自中國(guó)上海的女性無(wú)癥狀感染者導(dǎo)致了德國(guó)4人感染新型冠狀病毒。但2月4日《科學(xué)》雜志刊文稱(chēng)此文存在事實(shí)差錯(cuò)，這名女士并非完全無(wú)癥狀。

這一群體再次被關(guān)注是在武漢"清零"之后。3月19日，根據(jù)武漢市衛(wèi)健委發(fā)布的新冠肺炎疫情動(dòng)態(tài)，當(dāng)日武漢新增確診病例為零。但3月20日，網(wǎng)上流傳的一份"公示"顯示，19日硚口區(qū)一小區(qū)有一新增確診病例，引發(fā)對(duì)武漢確診病例是否為零的爭(zhēng)議。硚口區(qū)防控指揮部回應(yīng)稱(chēng)，網(wǎng)傳患者張某某，系無(wú)癥狀感染者，不是確診病例。隨后，全國(guó)各地陸續(xù)出現(xiàn)多起"無(wú)癥狀感染者"。

實(shí)際上，在我國(guó)的官方診療方案中，無(wú)癥狀感染者與確診病例、疑似病例等一直是分別單列的。

"無(wú)癥狀感染者"最早出現(xiàn)在國(guó)家衛(wèi)健委1月28日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》，與疑似病例、確診病例、輕癥病例、密切接觸者等并列出現(xiàn)。

3月7日公布的第六版防控方案中明確提出，"無(wú)癥狀感染者如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，及時(shí)修訂為確診病例"。無(wú)癥狀感染者應(yīng)集中隔離14天，隔離期滿(mǎn)后，原則上兩次連續(xù)標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性者（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）可解除隔離。隔離期間出現(xiàn)癥狀，立即收治入院。

3月3日公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中明確提出，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。疑似及確診病例需具備臨床表現(xiàn)。無(wú)癥狀感染者因無(wú)臨床表現(xiàn)，需要集中隔離14天并做進(jìn)一步的檢測(cè)來(lái)進(jìn)行判斷。

由此可見(jiàn)，從1月28日起，"無(wú)癥狀感染者"一直就不屬于確診或者疑似的范疇。只有在隔離期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，才會(huì)被列入公布數(shù)字中。從4月1日開(kāi)始，官方公布無(wú)癥狀感染者數(shù)字。

"無(wú)癥狀"并非完全是主觀判斷

根據(jù)3月31日國(guó)家衛(wèi)健委公布的最新定義，無(wú)癥狀感染者是指無(wú)發(fā)燒、咳嗽、咽痛等自我感知的臨床癥狀，同時(shí)也沒(méi)有臨床可識(shí)別的癥狀和體征，但呼吸道等標(biāo)本新冠病毒病原學(xué)檢測(cè)呈陽(yáng)性。

那么，"無(wú)癥狀"到底是什么意思呢？是不是完全由主觀感受決定，自覺(jué)無(wú)身體癥狀但檢測(cè)陽(yáng)性就是"無(wú)癥狀感染者"？

中國(guó)公共衛(wèi)生和流行病學(xué)專(zhuān)家、中國(guó)疾控中心原副主任楊功煥表示，即使一個(gè)核酸陽(yáng)性患者身體無(wú)任何不適，但CT檢查出現(xiàn)了肺部毛玻璃樣病變，這就是感染的癥狀，不能再算作無(wú)癥狀感染者，我國(guó)的確診病例也是這樣做的。

▲新冠肺炎患者肺部CT顯示磨玻璃影（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）

無(wú)癥狀感染者可分為兩種情形：一是感染者核酸檢測(cè)陽(yáng)性，經(jīng)過(guò)14天潛伏期的觀察，均無(wú)任何可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀與體征，始終為無(wú)癥狀感染狀態(tài)；二是雖然感染者核酸檢測(cè)陽(yáng)性，采樣時(shí)無(wú)任何可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀與體征，但隨后出現(xiàn)某種臨床表現(xiàn)，也就是處于潛伏期的"無(wú)癥狀感染"狀態(tài)。

▲無(wú)癥狀感染者所占比例（圖片來(lái)源：華山感染）

單陽(yáng)性又是怎么回事？

最近，在某些地方的通報(bào)中，出現(xiàn)了"單陽(yáng)性"的說(shuō)法。這又是什么意思？

目前，新冠病毒核酸檢測(cè)方法主要是實(shí)時(shí)熒光RT-PCR方法，此檢測(cè)方法針對(duì)新型冠狀病毒基因組中開(kāi)放讀碼框1ab（open reading frame 1ab ， ORF1ab ） 和 核 殼 蛋 白 （ nucleocapsid protein，N）。

一般情況下，陽(yáng)性患者的ORF1ab和N基因同時(shí)陽(yáng)性，但也會(huì)出現(xiàn)ORF1ab或N基因某一個(gè)陽(yáng)性，稱(chēng)為單陽(yáng)性。對(duì)上述新冠病毒核酸檢測(cè)為單陽(yáng)性的病例，仍然需要再次取樣進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)來(lái)判斷是否為病例陽(yáng)性。

對(duì)上述新冠病毒核酸檢測(cè)為單陽(yáng)性的病例，仍然需要再次取樣進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)來(lái)判斷是否為病例陽(yáng)性。新冠病毒無(wú)癥狀感染者有可能出現(xiàn)核酸檢測(cè)單陽(yáng)性和雙陽(yáng)性的情況，另外還有可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，這是檢測(cè)中需要重視的問(wèn)題。

中外對(duì)無(wú)癥狀感染者統(tǒng)計(jì)有差異

根據(jù)WHO的指南，將所有檢測(cè)呈陽(yáng)性的人歸為確診病例，無(wú)論他們是否出現(xiàn)癥狀。

韓國(guó)在疫情統(tǒng)計(jì)中采取的就是這種統(tǒng)計(jì)方法。美國(guó)、英國(guó)和意大利則不給無(wú)癥狀的人提供檢測(cè)服務(wù)，長(zhǎng)期接觸病毒的醫(yī)務(wù)工作者以及重要職位官員除外。

近日，我國(guó)眾多的省份連續(xù)多日新增感染者統(tǒng)計(jì)均為零，引發(fā)了很多民眾及一些專(zhuān)家的擔(dān)憂。"武漢那么大的疫情，不可能一下子全都變得干干凈凈的，這也不符合疫情發(fā)展變化的規(guī)律。"楊功煥表示?，F(xiàn)在國(guó)家增加對(duì)無(wú)癥狀感染者的統(tǒng)計(jì)，補(bǔ)上了這個(gè)漏洞。

無(wú)癥狀感染者可能被低估

3月31日，國(guó)家衛(wèi)生健康委最新數(shù)據(jù)顯示，截至2020年3月30日24時(shí)，我國(guó)接受醫(yī)學(xué)觀察的無(wú)癥狀感染者為1541例，其中境外輸入205例。根據(jù)目前的研究，目前國(guó)內(nèi)依舊還有不少無(wú)癥狀感染者沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。

世界衛(wèi)生組織（WHO）國(guó)際代表團(tuán)2月在中國(guó)訪問(wèn)后發(fā)布的一份報(bào)告估計(jì)，無(wú)癥狀感染者占病例總數(shù)的1%至3%。但最新的數(shù)據(jù)顯示了無(wú)癥狀感染的比例可能大幅被低估了。

3月19日，香港研究人員發(fā)表在《自然醫(yī)學(xué)》雜志上的論文構(gòu)建的數(shù)據(jù)模型顯示，武漢人群中感染新冠肺炎的有癥狀的患者病死率約為1.4%，遠(yuǎn)低于目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示的4.5%的病死率。

研究提示，在疫情暴發(fā)期間，醫(yī)療資源擠兌造成了大量的輕癥病人并未得到檢測(cè)，這里面就包含有大量的無(wú)癥狀感染者。

"鉆石公主號(hào)"郵輪的樣本也是一個(gè)重要參考。在對(duì)郵輪上的3711名乘客和船員的反復(fù)測(cè)試和密切監(jiān)視后，亞特蘭大喬治亞州立大學(xué)數(shù)學(xué)流行病學(xué)家杰勒多·考爾教授3月12日在學(xué)術(shù)期刊《Eurosurveillance》（《歐洲監(jiān)控》）雜志上發(fā)表研究顯示，鉆石公主號(hào)上約700名感染者中，約有18%從未出現(xiàn)癥狀。

▲"鉆石公主號(hào)"郵輪

另外韓國(guó)疾控中心在3月16日的新聞發(fā)布會(huì)上透露，根據(jù)韓國(guó)已對(duì)此前確診病例密切接觸者進(jìn)行的近30萬(wàn)次檢測(cè)，報(bào)告了超過(guò)20%在出院前仍無(wú)癥狀的感染病例。

通過(guò)這些研究的對(duì)比，很多人認(rèn)為目前中國(guó)報(bào)告的無(wú)癥狀感染者的比例過(guò)低，這也是最近一些人擔(dān)憂的主要原因。

無(wú)癥狀感染者不會(huì)孤立存在

但是無(wú)癥狀感染者一定是同時(shí)伴隨著更多的有癥狀者而存在，大量的無(wú)癥狀感染者不會(huì)孤立存在。

鐘南山院士近日在采訪中表示，中國(guó)國(guó)內(nèi)"無(wú)癥狀感染者"的情況目前了解得很有限：既沒(méi)有具體數(shù)字，也未有詳盡研究。他認(rèn)為根據(jù)已知的事實(shí)，也可以做出一些推斷。比如一般來(lái)說(shuō)，無(wú)癥狀感染者對(duì)與其密切接觸的人的傳染率很高，但是中國(guó)近期新冠肺炎新確診病例數(shù)不僅沒(méi)有上升，反而在不斷下降。這表明中國(guó)還沒(méi)有大量的"無(wú)癥狀感染者"，廣大社會(huì)公眾不必過(guò)度緊張。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系教授金永堂也公開(kāi)表示，沒(méi)有證據(jù)表明我國(guó)存在二次暴發(fā)疫情和無(wú)癥狀感染者會(huì)導(dǎo)致的疫情問(wèn)題，否則我國(guó)本次疫情暴發(fā)與大流行不會(huì)如期得到順利控制。

傳染性強(qiáng)弱還沒(méi)有最終結(jié)論

2月3日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中，在流行病學(xué)特點(diǎn)方面，首先明確了"無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源"。這主要是根據(jù)國(guó)家和部分省份開(kāi)展的密切接觸者監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，無(wú)癥狀感染者的密切接觸者存在二代病例續(xù)發(fā)，流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別由無(wú)癥狀感染者導(dǎo)致的聚集性疫情。

但是在科學(xué)界，新冠病毒無(wú)癥狀感染者的傳染性依舊還有一些爭(zhēng)論。一些研究者認(rèn)為，無(wú)癥狀感染者因?yàn)椴淮驀娞?、不咳嗽，病原排出體外引起傳播的機(jī)會(huì)較確診病例相對(duì)少一些，因此傳染性較弱。

但是也有研究表明，新冠病毒感染者產(chǎn)生癥狀前的2.5天就已經(jīng)具有傳染性，發(fā)病前的0.6天傳染性達(dá)到峰值，提醒了無(wú)癥狀感染者的傳染風(fēng)險(xiǎn)。

▲輸入性無(wú)癥狀感染者的病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)示意圖 （圖片來(lái)源：華山感染）

廣東省疾控中心3月19日發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）的文章表明，有感染者從未表現(xiàn)出癥狀，但是檢測(cè)顯示其所釋放的病毒量與出現(xiàn)癥狀的患者相當(dāng)。

楊功煥表示，人類(lèi)認(rèn)識(shí)新冠病毒才幾個(gè)月的時(shí)間，很多事情都還沒(méi)有搞清楚，其傳染期長(zhǎng)短、傳染性強(qiáng)弱、傳播方式等尚需開(kāi)展進(jìn)一步科學(xué)研究，當(dāng)前科學(xué)界對(duì)新冠病毒無(wú)癥狀感染者的傳染風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不一致很正常。

在沒(méi)有確切的結(jié)論以前，不能斷然肯定或者是否定，但是從防控的角度而言，當(dāng)前我國(guó)一定要做好這個(gè)人群的跟蹤和管理，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的相關(guān)報(bào)道不能視而不見(jiàn)，要竭力避免病毒感染的擴(kuò)散導(dǎo)致疫情的二次爆發(fā)。

無(wú)癥狀感染者并沒(méi)有"放羊"

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的問(wèn)答，新冠病毒無(wú)癥狀感染者的防控面臨傳播的隱匿性、癥狀判斷的具有主觀性、發(fā)現(xiàn)的局限性三大傳播風(fēng)險(xiǎn)。

湖南省疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦主任、主任醫(yī)師劉富強(qiáng)表示，兩個(gè)多月以來(lái)盡管新冠病毒無(wú)癥狀感染者沒(méi)有在我國(guó)沒(méi)有被納入到病例統(tǒng)計(jì)中，但是也不是處于一些人所想象的"放羊"狀態(tài)，實(shí)際上，能被追蹤到的人都處于集中隔離和醫(yī)學(xué)觀察狀態(tài)。與他們密切接觸的人也被予以了隔離，這也是最近一段事情全國(guó)防控取得較好的效果重要原因。

劉富強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，目前國(guó)外輸入至我國(guó)的無(wú)癥狀感染者是疫情防控一個(gè)最大的威脅，如果不加以嚴(yán)格篩查追蹤，造成社區(qū)傳播的風(fēng)險(xiǎn)則較大。因?yàn)樵趪?guó)外疫情暴發(fā)的地區(qū)，隨著新發(fā)病例暴發(fā)性增加，無(wú)癥狀感染者的例數(shù)也會(huì)增加。若這些無(wú)癥狀感染者輸入至我國(guó)境內(nèi)，直接進(jìn)入社區(qū)，追溯這些無(wú)癥狀感染者的難度就會(huì)加大。

他同時(shí)也認(rèn)為，只要按照要求做好防護(hù)，一般不用過(guò)于擔(dān)心。傳染病的傳染必須有傳染源，如果你的身邊沒(méi)有傳染源的存在，根本不用擔(dān)心受到傳染。但是到風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)院等公共場(chǎng)所，要做好防護(hù)。

楊功煥認(rèn)為，雖然偶爾被漏掉的無(wú)癥狀感染者存在感染他人的風(fēng)險(xiǎn)，但是只要當(dāng)前的疫情防控不松懈，也能夠妥當(dāng)處置。

出品：科普中央廚房

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