?兒童慢乙肝，抗病毒治療安全嗎？

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 3950 篇文章

方醫(yī)生發(fā)現(xiàn)來就診的青少年兒童慢性肝病患兒當(dāng)中，慢性乙型肝炎占了絕大多數(shù)。90%以上的患兒是媽媽患有乙肝，經(jīng)過母嬰垂直傳播感染的。家長帶慢乙肝兒童來看病，問得最多的兩個(gè)問題是：醫(yī)生，我想早點(diǎn)給他治好，有辦法治嗎？他這么小，藥物治療安全嗎？會(huì)不會(huì)影響他的生長發(fā)育？

關(guān)于兒童慢乙肝治療的安全性問題，方醫(yī)生就一個(gè)正在治療中的案例，向大家科普一下。

佳佳在3歲體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)感染了乙肝，5歲多的時(shí)候媽媽帶佳佳到方醫(yī)生門診來看病。

佳佳看起來活蹦亂跳的，在診室里面一雙小手也是一刻不停地東摸摸西摸摸，調(diào)皮得很，一點(diǎn)也不像是生病的樣子。

方醫(yī)生問佳佳媽媽：“媽媽是不是也患有乙肝？”

“是的?！奔鸭褘寢層悬c(diǎn)愧疚，總覺得孩子得病都是自己的錯(cuò)。

“那你懷孕期間有檢查過嗎？”

“我從小就是乙肝大三陽，肝功能一直正常，醫(yī)生說不需要治療，所以從來沒有治療過。懷佳佳時(shí)我也問過婦產(chǎn)科醫(yī)生，醫(yī)生說不需要服藥，出生后打針（乙肝疫苗和乙肝高效價(jià)免疫球蛋白）就可以了。佳佳出生后，我也認(rèn)真按照醫(yī)生的建議，按時(shí)給佳佳打了針（乙肝免疫球蛋白），打了乙肝疫苗。原本以為沒事了，可是沒想到還是傳染給了孩子。方醫(yī)生，你說佳佳打了針怎么還會(huì)傳染呢？”媽媽覺得很委屈也很無奈。

“是的，如果媽媽是乙肝大三陽，在寶寶出生后要打乙肝疫苗和乙肝高效價(jià)免疫球蛋白，這樣可以阻斷85-90%的母嬰垂直傳播的發(fā)生，但是仍然會(huì)有10-15%的宮內(nèi)發(fā)生的傳染不能被阻斷掉。這時(shí)候就需要媽媽在懷孕24-28周的時(shí)候服用安全的抗乙肝病毒的藥物，一直服用到寶寶出生后，這樣配合出生后打乙肝疫苗和免疫球蛋白，基本上可以達(dá)到100%的阻斷?！狈结t(yī)生耐心地解釋。

“那現(xiàn)在孩子還這么小，能治療嗎？”媽媽急切地問。

“孩子3歲就發(fā)現(xiàn)了，為什么5歲多了才來治療呢？”方醫(yī)生覺得有點(diǎn)奇怪。

“當(dāng)時(shí)也找醫(yī)生看過，醫(yī)生說肝功能正常，不需要治療。再加上孩子太小了，怕治療不安全，所以拖到現(xiàn)在?！?/p>

“經(jīng)常結(jié)果提示佳佳是乙肝‘大三陽’，病毒量比較高，肝功能輕度異常，建議口服藥物聯(lián)合干擾素治療。兒童期還是要嘗試治療的，根據(jù)既往的臨床研究報(bào)道和我們的經(jīng)驗(yàn)，兒童慢乙肝年齡越小治療效果越好，我們總結(jié)了既往治療的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，6歲以內(nèi)的孩子50%以上可以達(dá)到臨床治愈（乙肝病毒感染的標(biāo)記物表面抗原轉(zhuǎn)陰伴有或不伴有表面抗體的產(chǎn)生）的目標(biāo)?！?/p>

“方醫(yī)生，孩子這么小，治療藥物會(huì)不會(huì)影響她的生長發(fā)育？”佳佳媽媽問了家長們都關(guān)心的問題。

“其實(shí)，所有的藥物在臨床上市前都不會(huì)拿兒童做安全性和有效性的實(shí)驗(yàn)。兒童的藥物安全性都是在藥物上市后在真實(shí)世界當(dāng)中完成的。藥物上市后用于治療具有適應(yīng)癥的各種不同類型的成人，安全性和有效性得到進(jìn)一步驗(yàn)證后，再使用到大齡兒童，然后再進(jìn)一步使用到更小年齡的適應(yīng)癥兒童。

我們來看看我們國家的慢乙肝防治指南中，兒童抗乙肝病毒治療藥物的變遷：2005年的指南中適用于兒童治療的抗病毒藥物只有普通干擾素和拉米夫定，而且只能只用于12歲以上的兒童，2010版的指南也是一樣的；到2015版指南中就增加了恩替卡韋和富馬酸替諾福韋，淘汰了拉米夫定，富馬酸替諾福韋適用于12歲以上的兒童，而普通干擾素的年齡則放寬到1歲，恩替卡韋適用于2歲以上的兒童；2019版的指南中則增加了富馬酸丙酚替諾福韋酯和α聚乙二醇干擾素，分別適用于12歲以上和5歲以上的兒童，而富馬酸替諾福韋的適用年齡則擴(kuò)大到2歲以上；2018年美國的FDA已經(jīng)批準(zhǔn)α聚乙二醇干擾素適用于3歲以上的兒童慢乙肝患兒。既然這些藥物被批準(zhǔn)用于治療兒童慢乙肝，那就說明這些藥物治療的安全性是有保障的?！?/p>

方醫(yī)生一邊說一邊打開2019年慢乙肝防治指南電子版給佳佳媽媽看，佳佳媽媽記不住那么多繞口的藥名，但是她明白了一點(diǎn)，那就是佳佳的病是有藥可治的。

佳佳媽媽還是不放心，“我聽說干擾素的副作用很多，孩子還小，會(huì)不會(huì)影響她正常上學(xué)呢？”

“是的 ，干擾素是有副作用的，第一針打了以后絕大多數(shù)孩子會(huì)出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、肌肉疼痛、疲乏無力、惡心嘔吐和頭痛等癥狀，一般可能持續(xù)1-3天左右，第二針以后這些癥狀就基本消失了?！狈结t(yī)生給每一個(gè)家長都是這樣一遍遍地解釋。

“還會(huì)有其它的副作用嗎？”佳佳媽媽想把心中的疑問都想問清楚。

“有的，后面最常見的副作用還會(huì)有血細(xì)胞（包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板）的下降，還有的孩子會(huì)出現(xiàn)輕度的貧血；也可能會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)；另外一個(gè)常見的反應(yīng)是肝功能轉(zhuǎn)氨酶的升高，但是轉(zhuǎn)氨酶升高是一個(gè)好的現(xiàn)象，說明孩子的免疫系統(tǒng)被激活了，免疫激活發(fā)揮作用的話會(huì)取得一個(gè)更好的結(jié)果，在治療的過程中我們希望轉(zhuǎn)氨酶會(huì)升起來，我們只要把控好，讓轉(zhuǎn)氨酶在一個(gè)可控的范圍內(nèi)波動(dòng)就好；極少部分患兒還會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能異常、尿常規(guī)異常等?！?/p>

方醫(yī)生接診的兒童患兒很多，對(duì)于常見的副作用很熟悉，對(duì)于家長們的擔(dān)心她也能理解，都坦誠相告，這樣讓家長有足夠的心理準(zhǔn)備，遇到副作用的時(shí)候也就不會(huì)太緊張。

“那這些副作用有辦法處理好嗎？”佳佳媽媽還是很擔(dān)心。

“當(dāng)然有，但是我要提醒家長，在打干擾素的時(shí)候，一定要和醫(yī)生密切配合好：治療的過程中一個(gè)月會(huì)有一次小檢查，三個(gè)月會(huì)有一次大檢查。這樣如果有副作用的話，我們會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，以保證孩子能夠安全地打下去?！?/p>

“那干擾素會(huì)影響孩子生長發(fā)育長個(gè)子嗎？”佳佳媽媽問了家長們最擔(dān)心的問題。

“一般在打針期間，有些孩子可能會(huì)出現(xiàn)個(gè)頭發(fā)育變慢的問題，但是停藥以后孩子的個(gè)頭和體重會(huì)發(fā)生追趕性的生長，和同齡的兒童沒有什么顯著的差別，所以不用太擔(dān)心。根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)4103例經(jīng)α-干擾素治療的兒童進(jìn)行長期（平均5年，最長10年）追蹤研究，發(fā)現(xiàn)α-干擾素不僅不影響兒童正常發(fā)育，反而降低了肝功能損害導(dǎo)致的肝性營養(yǎng)不良和肝性侏儒?！?/p>

心中的疑慮全部打消以后，佳佳媽媽決定按照方醫(yī)生的方案給孩子治療：聚乙二醇干擾素聯(lián)合恩替卡韋。方醫(yī)生細(xì)心地加了佳佳媽媽的微信，以確保在治療的過程有問題可以及時(shí)得到解答，保證孩子能順利地接受治療。

“家里有退熱藥嗎？”方醫(yī)生知道大部分孩子家里有退燒藥，沒有的話她會(huì)開幾片對(duì)乙酰氨基酚或者口服液給家長備用。

“有的，孩子有時(shí)候感冒發(fā)燒，我剛剛才從醫(yī)院開過的?！?/p>

正如方醫(yī)生所預(yù)料的那樣，佳佳打第一針后出現(xiàn)了最常見的發(fā)熱、肌肉疼痛、疲乏無力、頭痛、惡心等癥狀，因?yàn)榍捌诩鸭褘寢屢呀?jīng)有心理準(zhǔn)備，所以也沒有太緊張，給孩子退熱處理、多喝水，持續(xù)了大概2天時(shí)間，上述癥狀就基本消失了，孩子依然活蹦亂跳的。

佳佳的治療效果很好，病毒定量、乙肝表面抗原、e抗原一直在持續(xù)下降中。治療的過程中，佳佳也出現(xiàn)了血細(xì)胞的下降、轉(zhuǎn)氨酶的顯著升高，服用了升血細(xì)胞和保肝的藥物。治療半年的時(shí)候，佳佳的乙肝病毒從10的8次方下降到2次方，表面抗原從46580 IU/L下降到3120 IU/L，e抗原水平從1270下降到68；治療1年的時(shí)候佳佳的乙肝病毒已經(jīng)低于20了，表面抗原從3120 IU/L下降到13 IU/L，e抗原水平從68下降到2.3，治療1年半的時(shí)候，表面抗原從13 IU/L下降到檢測(cè)不到（低于0.05），e抗原水平也檢測(cè)不到了，現(xiàn)在佳佳正在鞏固治療當(dāng)中（鞏固治療的時(shí)長是達(dá)到表面抗原轉(zhuǎn)陰后至少半年，表面抗體水平足夠高就可以考慮停藥了。）

在這里，方醫(yī)生提醒各位家長朋友，如果孩子感染了乙肝病毒，只要條件允許，建議盡早來嘗試治療，年齡越小治療效果越好。

兒童慢乙肝治療藥物是安全的！

作者：深圳市第三人民醫(yī)院肝病二科

王方