ICU患者輸液也有講究？限制性液體治療風(fēng)險(xiǎn)更小

輸液是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的重要手段，近年來醫(yī)學(xué)界對(duì)于重癥患者的液體治療也進(jìn)行了反思。

上個(gè)世紀(jì)70-80年代有學(xué)者提出通過輸液達(dá)到循環(huán)功能的“超常狀態(tài)”來復(fù)蘇。積極給創(chuàng)傷、休克等重癥患者補(bǔ)液成為學(xué)界共識(shí)，并普遍應(yīng)用于臨床，稱為開放性液體治療策略。但是這也帶來了諸多問題，大量補(bǔ)液造成組織水腫，加重微循環(huán)障礙，傷口愈合不良；肺水腫更加明顯，尤其是對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者；腎臟充血影響腎灌注，導(dǎo)致急性腎損傷；肝淤血，合成功能受損；腸道水腫影響吸收功能，并導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高；心肌水腫，心功能受損；腦水腫，顱內(nèi)壓升高；內(nèi)分泌失調(diào)，代謝紊亂。

輸液可能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞活化，炎癥反應(yīng)加劇。血管內(nèi)皮細(xì)胞表面有一層由多糖蛋白復(fù)合物組成的粘稠物質(zhì)，稱為糖萼，對(duì)細(xì)胞具有多種保護(hù)作用。而輸液可能加劇糖萼的降解，增加血管通透性。

上世紀(jì)90年代初，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)外科ICU的患者大部分都存在體內(nèi)液體過量，且液體負(fù)荷過量的患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都增加。

2002年Lobo等學(xué)者提出限制性輸液的概念。限制性補(bǔ)液可以維持較好的微循環(huán)灌注，利于組織生長愈合，減輕病灶水腫，減輕缺血再灌注損傷。

近十余年來，研究者進(jìn)行了一系列臨床研究，比較限制性和開放性液體治療的優(yōu)劣。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用限制性液體治療的患者急性腎損傷減少，機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間縮短，死亡率降低，液體正平衡與患者的死亡率密切相關(guān)。所以，由于認(rèn)識(shí)到液體超負(fù)荷與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)，現(xiàn)代補(bǔ)液策略更加強(qiáng)調(diào)靜脈補(bǔ)液的風(fēng)險(xiǎn)而不是好處。

現(xiàn)在的ICU醫(yī)生在給重癥患者靜脈輸液上更加謹(jǐn)慎，他們會(huì)采用超聲等多種現(xiàn)代手段仔細(xì)評(píng)估患者體內(nèi)液體量，通過測定患者的液體反應(yīng)性和生化檢查來決定是否需要輸液。液體本身也是一種“藥物”，它僅僅在需要時(shí)才能小心使用。

本文由上海松江區(qū)中心醫(yī)院危重科主任醫(yī)師王學(xué)敏進(jìn)行科學(xué)性把關(guān)。

“達(dá)醫(yī)曉護(hù)”供稿