肩關節(jié)有很多的肌腱和肌肉,可以做很多大范圍的動作,同時也最容易產(chǎn)生疾病。肩關節(jié)及其周圍的肌肉筋骨疼痛被稱為肩痛。中老年人常有肩部疼痛的困擾,舉臂梳頭、脫上衣、沐浴等都會有困難,甚至睡覺翻身都會因為肩痛而驚醒。
肩周炎又稱肩關節(jié)周圍炎,俗稱凝肩、五十肩。由于“肩周炎”這個概念在很多人的思想里已經(jīng)根深蒂固,所以絕大部分人都認為“肩痛就是肩周炎”“忍忍就過去了”,有些人不到醫(yī)院,而是自行按摩推拿、“爬墻”鍛煉,這樣的醫(yī)療常識誤區(qū)導致很多患者病情加劇,并且頑固地認為“肩周炎就是治療不好的”。那么,肩痛的原因就是肩周炎嗎?有研究數(shù)據(jù)表明,真正的肩周炎發(fā)病率很低,只占肩痛患者的10%~15%,導致肩痛最常見的原因是肩袖損傷,其中60歲以上由于肩痛就診的老年人中,肩袖損傷的比例超過60%。
我們來看以下兩個病例:
病例1:蘇某,男性,66歲。平時肩部偶有不適,坐公交汽車遇急剎車,拉著拉環(huán)的右肩感到不適無力。到醫(yī)院經(jīng)核磁共振檢查,診斷為肩袖岡上肌腱斷裂。
病例2:金某,女性,50歲。到超市買東西,因左手提重物,感左肩不適,到醫(yī)院經(jīng)核磁檢查,診斷為肩袖岡上肌腱大部分撕裂。
所謂“肩袖”,是由肩部四塊肌肉的肌腱組成的,分別稱作岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌,這四塊肌肉在肱骨頭前、上、后方像袖套一樣包裹著肱骨頭,呈袖口狀,故而得名,它對肩關節(jié)的活動、 穩(wěn)定起主要作用。肩袖撕裂是肩袖損傷發(fā)展到晚期的結(jié)果。肩袖中最常見的損傷部位就是岡上肌腱(90%),肩胛下肌腱撕裂少見,岡下肌腱撕裂也很少見,單獨小圓肌腱撕裂罕見,但岡上肌腱可合并岡下肌腱或其他肌腱撕裂。
肩袖損傷的發(fā)病機制分為急性損傷和慢性損傷。急性損傷常見于摔倒時肩部支撐、暴力牽拉、提拉重物;慢性損傷常見于60歲以上的老年人;另外,某些特殊工種,如油漆工、粉刷工等等,以及長期從事業(yè)余羽毛球、網(wǎng)球、游泳等需要上肢過頂運動的人群也較多見。
肩袖損傷的病因在醫(yī)學界尚有不同見解:
撞擊學說認為,95%的肌腱斷裂是因為撞擊引起的。當肩關節(jié)外展時,肌腱袖受到喙肩弓的碰撞,發(fā)生充血、水腫、變性,導致肌腱斷裂。
退變與外傷學說認為,肩袖撕裂最常發(fā)生在離岡上肌腱抵止點約1cm處,此區(qū)域血供較差,常被認為缺血危險區(qū)。隨著年齡的增長,肌腱尤其是岡上肌腱的乏血管區(qū)增多,肌纖維壞死斷裂,當遇到輕微外傷時,即可出現(xiàn)明顯的肌腱斷裂。研究表明,除少部分肩袖損傷有急性外傷史,大部分是磨損改變及肌腱退變。肩袖撕裂的患病率隨年齡增長而增加,>50歲的無癥狀患者約40%患有肩袖全層撕裂,>60歲的無癥狀患者局部和全層撕裂的患病率均超過60%。
肩袖損傷臨床癥狀多表現(xiàn)為:急性外傷史、重復性或累積性損傷史;肩關節(jié)疼痛、活動障礙,其中最典型的是頸肩部夜間疼痛以及“過頂位”活動疼痛(即患肢高舉過自己頭頂),患者十分痛苦,無法患側(cè)臥位,嚴重影響睡眠。
肩袖損傷的特殊體征主要包括肩墜落試驗和疼痛弧征。
肩墜落試驗:被動抬高患臂至上舉90°~120°,撤除支持后,患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。
疼痛弧征:患臂上舉60°~120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下疼痛即為陽性。
重要的影像學檢查:
首先是X線平片檢查,它作為肩峰撞擊征、肩袖撕裂的輔助檢查手段,可顯示肩峰形狀、肩峰下間隙的距離、肩峰下骨贅及異常鈣化等病理改變。
核磁(MR)檢查,對于診斷肌腱及軟骨病變具有較高的敏感性和特異性,與病理解剖的吻合度高。肩袖損傷中的部分撕裂和全層撕裂,以及損傷的撕裂程度,在核磁檢查中均可明確診斷,為臨床進一步治療提供可靠依據(jù)。
治療建議:
肩痛是中老年人常見疾病,提醒大家不要盲目自我診治,以免加重病情。肩痛時,先到醫(yī)院請醫(yī)生診斷病因,經(jīng)過MR檢查明確病因診斷后,再進行治療。
肩袖部分撕裂可以非手術治療。根據(jù)醫(yī)生的囑托,休息制動、口服中藥或非甾體抗炎藥、外用藥、封閉、牽引等。
肩袖的全層撕裂為肌腱的連續(xù)性中斷、撕裂,從關節(jié)面延伸到滑囊面。此類患者需要手術治療。目前關節(jié)鏡微創(chuàng)手術技術日趨成熟,其視野開闊、創(chuàng)傷小、術后恢復快,已經(jīng)在臨床廣泛采用。
本文由東方醫(yī)院災難醫(yī)學研究所常務副所長、中國科普作家協(xié)會醫(yī)學科普專委會主任委員王韜進行科學性把關。
“達醫(yī)曉護”供稿