[科普中國]-病人終將離世就“不值得”去治嗎？什么樣的救治是“值得的”？

作者：PETER B. BACH 編輯： 沒頭腦愛不高興 20年前，我救過一個人。 我是在醫(yī)院的急救室碰到他的。那時我才剛從醫(yī)學院畢業(yè)一年。

當時我首先注意到心電監(jiān)護儀顯示他的心跳很快，不規(guī)律，心電圖波形顯示他是室性心動過速。接著我開始觀察他：這位中年男子呼吸急促，躺著一動不動，因為腹痛而呻吟。我立刻想到的是他的大腸供血出現(xiàn)了栓塞，用不了多久，細菌就會通過腸道進入到他全身的血液當中，他將會受到嚴重感染。

我的導師幾分鐘后得出了結論，他小聲地跟我說我的病人只有幾個小時能活了。但我叫來外科醫(yī)生，把病人送到重癥監(jiān)護室。3個星期后，他在家人的陪伴下走到了醫(yī)院的停車場。我們挽救了他的生命。

為危重病人花錢是浪費嗎？

沒有人敢說這幾個星期的治療是白費的。但是，如果我們把故事的結局改變一下： 無論怎么努力這個病人還是過世了，那么相關“委員”一定會說這是浪費。

你可能聽人說過了，我們在去世的病人身上花了不少錢。這是事實，每年大約有1/10的錢花在了未能治愈的病人身上。而在有醫(yī)療保險的病人中，這個比例更高達1/4。

你可能會感到驚訝：什么樣的醫(yī)療系統(tǒng)會在這些并沒有得到實質(zhì)益處的病人身上如此耗費？你也可能感到難過，覺得人性化的系統(tǒng)不應該讓病人接受痛苦又起不到作用的治療。

在臨終病人身上花錢是浪費這種觀念如今變得主流起來。 這個看法的簡單粗暴反而吸引了很多決策者。支持這個觀點的數(shù)據(jù)也源源不斷，因為研究者很容易算出病人離世前共花了多少醫(yī)療費。

在臨終病人身上花錢是浪費這種觀念如今變得主流起來。 圖片來源：pixabay.com

舉例說，達特茅斯學院（新罕布什爾州)的研究人員公布的醫(yī)院和州的排名依據(jù)并不是看他們?nèi)绾纬晒Φ赝炀攘宋Ｖ夭∪?，而是在未能救活的病人身上花了多少錢。

無獨有偶。一些最新的對醫(yī)生質(zhì)量的衡量措施，包括對腫瘤科醫(yī)生的評定也是如此。他們會統(tǒng)計這些醫(yī)生在病人臨終前多久給予一次用以延長生命或減輕痛苦的化療。 在那些政策制定者眼里，治療這些病人并不是什么好事。

什么樣的救治是“值得的”？

但是，醫(yī)生又該怎樣看待的病人呢？我們怎么能夠因為病人活了就認為錢花得值，死了就是浪費呢？重癥監(jiān)護室的醫(yī)生一樣無法預料會發(fā)生什么。他們沒有占卜棒告訴他們哪些病人能救活，而另一些就別管了。

應該說， 治病就意味著接受治療的人有可能死去。 提供治療是希望減少死亡的幾率，而不是消除死亡。我曾有8個病人被診斷為腸系膜血管缺血，其中7個活著離開了醫(yī)院。而8個中的一個，也就是13%的病人死了，但是，我們不能僅憑這一個失敗病例就認為對這8個病人進行救治是錯的。

這么說吧， 病人未被救活花在他身上的錢就是浪費，這種想法忽視了醫(yī)療事業(yè)的核心：預防或阻止疾病、殘疾和死亡 。它也忽視了醫(yī)療過程中非常重要的因果關系：越是病得重的人，需要的醫(yī)療服務就越密集、越昂貴；而人病得越重，死亡的可能性當然也就越大。遇到我20年前的那位病人時，我把他送入了重癥監(jiān)護室——在任何一家醫(yī)院，這都是收費第二高的地方，而收費第一的地方他去過兩次——手術室。那些健康的，不大可能死去的人，則幾乎不可能去這兩個地方。感謝上帝。

值得與否，很難用錢判斷

因此，費用總會集中在那些病得最重的人身上。我并不是說為醫(yī)療所花的每一塊錢都是值得的。但是有5個非常詳細的研究已經(jīng)表明：在病人身上花錢多的醫(yī)院，最后病人的情況比花錢少的醫(yī)院要好?？梢姙獒t(yī)療花錢是對病人的健康有意義的。

我也不是說我這個病人的情況很普遍。 確實有不少病人花了冤枉錢，接受了不必要的、沒能起到作用的治療 。 這既浪費錢，也對病人有害。

確實有不少病人花了冤枉錢，接受了不必要的、沒能起到作用的治療。這既浪費錢，也對病人有害。 圖片來源：pixabay.com

更為常見的情況是：盡管一些病人最終死去了，但是他們所接受的一些高強度治療還是合適的，另一些治療則傷害太大，無論短期效果怎樣，都應該加以限制。沒人知道有多少病人會像我的這個一樣幸運，也沒有人知道病人正在接受的治療和檢查究竟有多少是毫無意義的。并不是所有人都會是一種結局，但也不會都是另一種。

當前，確定哪些病人“該治”，哪些“不該治”，對此，醫(yī)療界還缺乏共識。這個解決起來會很棘手，還要涉及政治敏感問題，但必須解決。有人可能又會指責這么做的官員是在組成“死亡小組”。但是，把這個問題留給醫(yī)生個人會導致不公平、傷害病人以及對醫(yī)療系統(tǒng)和法律失去信任；而忽視這個問題也不是一個權宜之計。

人們可能希望有一個討論：對于那些能夠明確預后很差，難以救活的病人，在可供他們選擇的治療之中——通常極其昂貴且收效甚微——哪些是值得的，哪些又是不值得的？ 有很多新的治療方法都是屬于這一類，包括一些癌癥的治療。 但是目前，我們很難讓社會大眾參與這樣的討論。

現(xiàn)在，最要緊的事情是質(zhì)疑“因為病人去世了，在他們身上的花費就是徒勞的”這一觀點，這種想法阻礙了我們更加理性地去探討究竟什么樣的治療對病人最好。

排版：昕旸

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