[科普中國]-放射性直腸炎

放射性直腸炎（Radiation Proctitis，RP）是指盆腔惡性腫瘤患者在接受放射治療時或者在放療后引起的直腸并發(fā)癥，直腸粘膜可發(fā)生糜爛、潰瘍或出血。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血及黏液膿血便等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。按照發(fā)病的緩急，放射性直腸炎有急性和慢性之分。急性放射性直腸炎大多數(shù)出現(xiàn)在放療后1-2周，主要表現(xiàn)為腹瀉、里急后重、排便疼痛及黏液便、便血等。約80%患者在放療過程中出現(xiàn)急性腹瀉。慢性者大多發(fā)生于放療后數(shù)月至數(shù)年，表現(xiàn)為直腸狹窄，排便困難，甚至腸梗阻。針對放射性直腸炎沒有特效藥物或治療方法，現(xiàn)有藥物總體療效欠佳，重點在于預(yù)防。

病因盆腔惡性腫瘤應(yīng)用放射性鐳、鈷、銫等進(jìn)行照射治療，這些放射性元素對癌有抑制作用的同時，對正常組織也有損害，當(dāng)其損害直腸粘膜時，可造成放射性直腸炎。所以因放射治療造成的放射性直腸炎是臨床較常見的。

發(fā)病機(jī)制急性放射性直腸炎常發(fā)生于放療后1-2周。隨著劑量的增加，腸粘膜可發(fā)生充血水腫，血管通透性增加，使液體滲入腸腔；常規(guī)照射4-5周，腸上皮細(xì)胞(隱窩上皮細(xì)胞和絨毛上皮細(xì)胞)受損壞死而進(jìn)行性大量丟失，吸收功能隨之降低，水分、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)也進(jìn)一步丟失。急性者可發(fā)生腸蠕動增強(qiáng)和腸痙攣，表現(xiàn)為腹痛和水樣腹瀉，有時可有黏液便。慢性者大多發(fā)生于放療后數(shù)月至數(shù)年，主要是細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積和成纖維細(xì)胞過度增生，導(dǎo)致閉塞性動脈內(nèi)膜炎、粘膜下纖維化和新生血管形成，表現(xiàn)為直腸狹窄、排便困難，甚至腸梗阻。

臨床表現(xiàn)出血，為鮮紅或暗紅色，多在排便時流出，一般是少量出血，偶爾大量出血。破潰后有壞死組織脫落排出，有臭味，肛門直腸部酸痛或灼痛，以后因括約肌受刺激而出現(xiàn)里急后重。

1.早期癥狀：由于神經(jīng)系統(tǒng)對放射線的反應(yīng)，早期即可出現(xiàn)胃腸道的癥狀。一般多出現(xiàn)在放療開始后1～2周內(nèi)。惡心、嘔吐、腹瀉、排出粘液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見。偶有低熱。腹痛型則提示小腸受累，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見粘膜水腫、充血，嚴(yán)重者可有糜爛或潰瘍。

2.晚期癥狀：急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結(jié)束6個月至數(shù)年后始有顯著癥狀者，均提示病變延續(xù)，終將發(fā)展引起纖維化或狹窄。此期內(nèi)的癥狀，早的可在放療后半年，晚的可在10年后甚至30年后才發(fā)生。

診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.直腸部位受分次照射或等效一次照射，直腸累積吸收劑量范圍:45Gy～60Gy。

2.盆腔器官腫瘤，采用腔內(nèi)照射或外照射(近、遠(yuǎn)距離照射)治療或直腸局部大劑量意外照射后數(shù)日出現(xiàn)里急后重，排粘液便、腹痛等，數(shù)周甚至在半年內(nèi)，臨床上出現(xiàn)腸道功能紊亂(便秘或腹瀉)，不同程度的腹痛、便血、肛門刺痛、大便時墜痛等直腸反應(yīng)。

3.纖維腸鏡檢:粘膜水腫、充血、出血灶、糜爛乃至壞死。

臨床分度:Ⅰ度：腹痛、肛門刺痛、稀便、偶爾便血;粘膜充血、出血點、粘膜淺表糜爛

Ⅱ度：里急后重、便急、排便頻繁、稀便、大便時墜痛、常有便血;粘膜糜爛脫屑、潰瘍形成

Ⅲ度：里急后重、便秘、稀便交替、大便時肛門刺痛、血便;腸壁深度潰瘍壞死

鑒別診斷1、潰瘍性結(jié)腸炎

2、偽膜性腸炎

3、急性缺血性腸炎

治療無創(chuàng)治療主要包含口服藥物、直腸給藥及氣壓治療。

谷氨酰胺：谷氨酰胺在維持腸道粘膜正常結(jié)構(gòu)和功能、提高腸道免疫力等方面發(fā)揮十分著重要的作用。放療過程中應(yīng)用谷氨酰胺可明顯減少放射性腸炎的發(fā)生率。

抗炎制劑：5-氨基水楊酸可通過清除氧自由基、抑制前列腺素的合成以及改變腸道菌群來抗炎。

抗氧化劑：包括維生素A、E和C，輻射時可保護(hù)正常細(xì)胞。

腸粘膜保護(hù)劑：保護(hù)粘膜，減輕放療損傷。

調(diào)節(jié)腸道菌群類藥物：放射性直腸炎患者因長期存在腹痛、腹瀉、便秘、黏液膿血便等癥狀，且絕大部分患者存在腸道菌群失調(diào)從而加重以上癥狀，因此調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)的治療至關(guān)重要?，F(xiàn)如今國內(nèi)張發(fā)明團(tuán)隊的糞菌移植技術(shù)可有效重建患者整體腸道菌群，維持腸道穩(wěn)態(tài)，在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)其對放射性直腸炎有一定的療效，相關(guān)的臨床試驗研究正在開展。

灌腸：激素具有抗炎作用并抑制花生四烯酸，同時抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生，阻止組胺釋放和穩(wěn)定細(xì)胞膜，但是作用有限。丁酸鈉也可用來灌腸從而緩解急性直腸炎癥狀。瑞巴派特灌腸可有效改善腸道黏膜損傷。短鏈脂肪酸灌腸也對放射性直腸炎有益。

高壓氧治療**（Hyperbaric Oxygen Therapy，HBOT）**：高壓氧通過改善組織血供、氧供，改善腸管炎性反應(yīng)，在治療放射性腸炎方面療效顯著，是放射性腸炎治療的重要手段。

**沙利度胺：**近來有研究表明，沙利度胺對放射性直腸炎患者有止血作用。

有創(chuàng)治療主要包括福爾馬林化學(xué)燒灼，內(nèi)鏡與氬離子凝固術(shù)治療及外科手術(shù)治療等，常用于治療嚴(yán)重的放射性直腸炎并發(fā)頑固性出血、腸道狹窄及腸管瘺等。

福爾馬林化學(xué)燒灼：福爾馬林對治療放射性直腸炎的頑固性出血安全有效。福爾馬林通過化學(xué)燒灼使蛋白質(zhì)凝固變性，阻斷受射線損傷的組織進(jìn)一步出血。為了精確定位，保護(hù)周圍正常組織，通常建議在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行治療，如操作不當(dāng)，可引起腸道、肛門挾窄、肛門失禁等。

內(nèi)鏡與氬離子凝固術(shù)治療：對于放射性直腸炎腸粘膜重度糜爛、潰瘍、頑固性便血，內(nèi)鏡與氬離子凝固術(shù)治療也是常用的治療手段。內(nèi)鏡治療有很好的發(fā)展前景，包括內(nèi)鏡下使福爾馬林溶液、釔一鋁石榴石激光、鈦氧磷酸鉀激光和氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）。此外，射頻消融、冷凍消融等治療方法也有報道。

**間充質(zhì)干細(xì)胞療法：**從骨髓中分離間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）。它們是多能祖細(xì)胞并在各種結(jié)締組織的維持和再生中發(fā)揮重要作用。MSC療法被認(rèn)為在細(xì)胞外基質(zhì)中起重塑作用，亦可促血管生成和進(jìn)行炎癥調(diào)節(jié)。

外科手術(shù)治療：通常外科手術(shù)是在以上治療均不理想的情況下，考慮使用的最后一種辦法。在患者出現(xiàn)頑固性的出血、穿孔、狹窄及瘺管形成時，需要手術(shù)治療。腸管狹窄所致的腸梗阻是最常見的手術(shù)治療指征。

綜上所述：現(xiàn)如今非手術(shù)治療是放射性直腸炎的一線治療方法，尤其是內(nèi)鏡下治療（使用APC氬離子凝固術(shù)），而對于難治性或已發(fā)生嚴(yán)重梗阻的患者，則考慮選擇手術(shù)治療。間充質(zhì)干細(xì)胞注射治療的有效性仍需進(jìn)一步研究證實。菌群移植技術(shù)為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究熱點且對放射性直腸炎有一定療效，也不失為治療的一個選擇。但現(xiàn)如今仍沒有特效藥物或方法治療放射性直腸炎，現(xiàn)有治療總體療效欠佳，我們在積極尋找治療良方的同時還應(yīng)將重點放在疾病預(yù)防上。

預(yù)防【預(yù)防】

宮頸癌鐳療時，鐳置器應(yīng)充分固定，避免移位，勿向陰道后壁傾倒。外照射時盆腔二照射間距不少于4～6cm。鐳療次數(shù)由3～4次轉(zhuǎn)為2次為佳。有采用后裝治療機(jī)，設(shè)計特制直甩撐開器，可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米，以減少直腸射線的照射量。有放射性直腸炎表現(xiàn)者應(yīng)暫停放療并行其他治療。

【預(yù)后】

在放射性腸炎各種類型中，放射性小腸炎的預(yù)后較放射性結(jié)腸、直腸炎差。2/3輕癥患者可在4～18個月內(nèi)好轉(zhuǎn)或痊愈。有人認(rèn)為廣泛的盆腔手術(shù)如再放療則病變組織血供不良，其預(yù)后常較差。據(jù)國外報道，嚴(yán)重的腸道放射性損傷的死亡率為22%。

注意：癥狀較輕的急性放射性直腸炎通常具有自限性，放療中止或者減少放射線劑量后，癥狀可以自行緩解。必要時可以口服止瀉藥，使用激素類及水楊酸類藥物灌腸，極少部分需要手術(shù)治療，依據(jù)損傷程度，盡量選擇無創(chuàng)治療。凡已經(jīng)確診為慢性放射性直腸炎的患者，除治療必需之外，嚴(yán)禁再作直腸鏡檢查。長期便血，出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，根據(jù)臨床癥狀，行對癥處理、抗炎止血、潤腸通便等治療。飲食以富含營養(yǎng)易消化，少纖維素的食物為主。必要時臥床休息減少疲勞。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

張發(fā)明 - 主任醫(yī)師 - 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科