[科普中國(guó)]-肉芽腫性乳腺炎

肉芽腫性乳腺炎是以乳腺組織肉芽腫形成為主要病理表現(xiàn)的乳腺慢性炎癥，主要侵犯乳腺小葉，故也常稱為肉芽腫性小葉性乳腺炎。該病在臨床并不多見(jiàn)，由Kessler等在1972年最先報(bào)道，近年來(lái)發(fā)病率有所上升。此病常見(jiàn)于年輕女性，疾病病程漫長(zhǎng)，治療不當(dāng)病情容易反復(fù)，對(duì)患者的身心均易造成較大傷害；同時(shí)該病容易誤診誤治或者治療不當(dāng)，導(dǎo)致遷延不愈。

病因1、自身免疫性疾?。河扇橹鸬木植棵庖攥F(xiàn)象及局部超敏反應(yīng)。非細(xì)菌感染，與口服避孕藥的應(yīng)用有關(guān)。也可能為感染、創(chuàng)傷、化學(xué)刺激引起炎癥，毀壞導(dǎo)管上皮，腔內(nèi)容物進(jìn)入小葉間質(zhì),引起肉芽腫反應(yīng)，并進(jìn)一步破壞小葉結(jié)構(gòu)有關(guān)。好發(fā)于生育年齡、已婚經(jīng)產(chǎn)的婦女。

2、可能由于導(dǎo)管內(nèi)的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小葉間質(zhì)內(nèi)，引起局部的炎癥反應(yīng)及超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肉芽組織的形成。

3、病變中可見(jiàn)微膿腫，上皮樣巨噬細(xì)胞及異物肉芽腫形成，認(rèn)為本病的發(fā)生為局部感染、創(chuàng)傷及化學(xué)物質(zhì)引起炎癥，因炎性損傷導(dǎo)致導(dǎo)管上皮破壞，管腔內(nèi)容物進(jìn)入小葉間質(zhì)，引起肉芽腫性炎癥。

病理改變巨檢：大小不等的腫塊，沒(méi)有包膜，有的切面呈實(shí)性，色灰白、質(zhì)硬，發(fā)污。散在爛肉餡狀的壞死病灶，多發(fā)大小不等的膿腫，米湯樣或黃白色稠膿，總之病變表現(xiàn)多種多樣。光鏡觀察：見(jiàn)乳腺小葉結(jié)構(gòu)尚有輪廓，低倍觀察乳腺小葉有多數(shù)肉芽腫，有的相互融合。高倍觀察有異物型多核巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等構(gòu)成肉芽腫病灶?？顾崛旧匆?jiàn)結(jié)核桿菌，PAS霉菌染色陰性，鏡下所見(jiàn)是乳腺組織慢性炎， 肉芽腫散在或大片壞死性融合 可見(jiàn)多核巨細(xì)胞反應(yīng)，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，部分可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、多伴有膿腫形成。

病理診斷：肉芽腫性小葉性乳腺炎，英文縮寫(xiě)GLM。

診斷臨床表現(xiàn)：平均年齡為30歲，病程較短，均在5個(gè)月以內(nèi)。

主要表現(xiàn)為：乳腺腫塊，疼痛，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)則，與正常組織界限不清，也可有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。發(fā)病突然或腫塊突然增大，幾天后皮膚發(fā)紅形成小膿腫，破潰后膿液不多，久不愈合，紅腫破潰此起彼伏。

初起腫塊期酷似乳癌，易造成誤診誤治。有人貿(mào)然行乳癌根治術(shù)，應(yīng)當(dāng)臺(tái)上冰凍或耐心等待石蠟切片結(jié)果。本病還須與乳腺結(jié)核，乳房脂肪壞死等相鑒別。

當(dāng)有紅腫化膿時(shí)，可能誤診為漿細(xì)胞性乳腺炎，導(dǎo)管擴(kuò)張癥，乳腺結(jié)核，或一般細(xì)菌性膿腫，錯(cuò)誤的切開(kāi)引流，

誤診原因1、病人若以無(wú)痛性腫塊就診，腫塊質(zhì)地硬、表面不光滑，且與皮膚及周圍組織有輕度粘連，無(wú)壓痛或輕壓痛， 或發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，其特征酷似乳腺癌；

2、術(shù)前均未行腫塊穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查，若針吸細(xì)胞學(xué)檢查為炎性細(xì)胞，有助于與乳腺癌鑒別；

3、由于本病少見(jiàn)，,臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，缺乏警惕性；

為減少誤診應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、患者多為年輕女性，病程較短；

2、對(duì)于患乳腺腫塊的病人，均應(yīng)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查，有助于臨床的鑒別診斷；針吸多見(jiàn)炎細(xì)胞，無(wú)癌細(xì)胞；

3、手術(shù)臺(tái)上有懷疑時(shí)應(yīng)做臺(tái)上冰凍或等石蠟結(jié)果，不可貿(mào)然切除乳房。

鑒別診斷1、臨床特征

GM高發(fā)年齡為28～36歲（20～50歲），多發(fā)生于育齡經(jīng)產(chǎn)婦女，未生育婦女一般不發(fā)病，除非長(zhǎng)期服用利培酮類抗精神病藥物或高催乳素血癥者。GM病變常位于單側(cè)，以乳腺外周部位為多，發(fā)病初期腫塊位于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，無(wú)痛或輕微痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，但很少有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀。不過(guò)GM伴棒狀桿菌感染出現(xiàn)發(fā)熱和（或）中性粒細(xì)胞增高及雙乳發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，少數(shù)病例可能伴雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，提示4型超敏反應(yīng)。GM常在短期內(nèi)病灶迅速增大，治療不當(dāng)常反復(fù)發(fā)作，膿腫或潰瘍或皮下膿腫竇道形成（伴棒狀桿菌感染發(fā)生是后期的常見(jiàn)并發(fā)癥，所以認(rèn)為這些并發(fā)癥為棒狀桿菌感染所致。

2、影像檢查

影像學(xué)檢查有助于評(píng)估病變范圍，術(shù)前定位病變部位和數(shù)目，避免手術(shù)遺漏。超聲檢查圖像特點(diǎn)為低回聲腫塊或混合回聲腫塊，可觀察到膿腫波及范圍和皮下膿腫特點(diǎn)以及導(dǎo)管擴(kuò)張等征像。乳腺X線可表現(xiàn)為片狀或結(jié)節(jié)狀，不規(guī)則影，可有長(zhǎng)毛刺或索條狀影，有時(shí)與乳腺癌的表現(xiàn)十分相似，鑒別困難。磁共振檢查（MRI）則可因成像時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線測(cè)量提供超聲和乳腺X線影像不能提供的發(fā)現(xiàn)，然而超聲檢查、乳腺X線檢查和MRI均不能區(qū)分乳腺癌和GM。

3、血液檢驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)

血液檢驗(yàn)對(duì)診斷意義很小，主要用于判斷病人的免疫狀態(tài)，是否伴有其他自身免疫性疾病和監(jiān)測(cè)激素治療反應(yīng)，常用的評(píng)估指標(biāo)有血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、抗核抗體譜以及IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4。因高催乳素血癥是GM的一個(gè)誘發(fā)因素，故血清催乳素檢測(cè)也很重要，而且要多次檢測(cè)，且必須同時(shí)治療，必要時(shí)還應(yīng)做垂體MRI診斷是否有垂體微腺瘤。

細(xì)菌培養(yǎng)重點(diǎn)是棒狀桿菌（corynebacterium），多次取膿液培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率，棒狀桿菌是親脂性的，需復(fù)雜營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)且延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。

4、病理學(xué)檢查與診斷

GM診治過(guò)程中，早期約有半數(shù)病人臨床診斷為惡性腫瘤。細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）不能鑒別炎癥與乳腺癌，所以，GM確診和鑒別診斷主要靠病理學(xué)檢查，首選經(jīng)皮活檢，如空芯針穿刺活檢（CNB），也有用真空輔助切除活檢（VAB），不推薦手術(shù)活檢。

GM以腫塊為表現(xiàn)時(shí)酷似乳腺癌，只有通過(guò)病理學(xué)檢查，可明確鑒別GM與乳腺癌，排除其他肉芽腫性疾病及可能疾病。

治療原則GM的處理存有爭(zhēng)議，現(xiàn)如今治療方法中傳統(tǒng)單純手術(shù)切除方法約占50%，復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～30%，類固醇激素治療后手術(shù)則可降低復(fù)發(fā)率，激素加免疫抑制劑治療、抗分枝桿菌治療也有明顯效果GM以腫塊為主要表現(xiàn)時(shí)酷似乳腺癌，所以處理意見(jiàn)基本統(tǒng)一，應(yīng)在CNB或手術(shù)活檢確診以后，對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上才實(shí)行分類處理，主要根據(jù)病因、病情嚴(yán)重程度、催乳素水平、是否伴棒狀桿菌感染，以及病變累及的范圍和伴隨其他疾病等，按腫塊型、膿腫型（含腫塊加膿腫）和難治性GM處理。

1、腫塊型GM的治療

臨床檢查無(wú)明顯膿腫屬此型，多見(jiàn)于GM的早期，占GM的38%～43%。盡管激素治療有爭(zhēng)議，但類固醇激素治療是腫塊型GM治療中的基礎(chǔ)治療或重要的輔助治療，病灶縮小或消失后應(yīng)手術(shù)切除病灶或病灶區(qū)域，是GM治療效果較好的類型。

2、膿腫型GM的治療

不伴棒狀桿菌感染的膿腫型GM，可采用穿刺抽膿或膿腫自破加上類固醇激素治療后行手術(shù)治療（按腫塊型治療），不推薦單純膿腫引流，這樣可造成膿腫擴(kuò)散或反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致反復(fù)切開(kāi)引流、經(jīng)久不愈，并毀損乳腺。

膿腫型GM伴棒狀桿菌感染，或伴急性炎癥的普通細(xì)菌感染者，則需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素。急性期采用穿刺抽膿，也不推薦切開(kāi)引流，一般抗生素?zé)o效后可換成抗分枝桿菌三聯(lián)藥物治療或利奈唑胺、克拉霉素等治療6～12個(gè)月?？股貞?yīng)用時(shí)間的數(shù)據(jù)有限，一般參考抗結(jié)核治療時(shí)間。病人炎癥明顯時(shí)可同時(shí)加用激素治療提高病變緩解效果。炎癥消退后有基礎(chǔ)病變者（如乳頭內(nèi)陷）或影像學(xué)檢查仍有病灶則須行手術(shù)治療或真空輔助旋切術(shù)。

3、難治性GM的治療

難治性GM可定義為：

（1）激素?zé)o效。激素治療超過(guò)2～4周，疾病仍無(wú)緩解。（2）激素依賴。①雖能保持疾病緩解，但激素治療6周后，不能減量至維持劑量；②在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。（3）病變廣泛（全乳或2/3乳腺），腫塊+膿腫±竇道復(fù)雜型（占19%～22%）不宜手術(shù)者，或手術(shù)后反復(fù)發(fā)作，傷口經(jīng)久不愈，且病灶廣泛，伴或不伴棒狀桿菌感染和（或）高催乳素血癥者。

對(duì)于激素?zé)o效或激素依賴GM病人，除擇機(jī)手術(shù)治療外，也可加用甲氨蝶呤（MTX）等免疫抑制劑。有研究證實(shí)這類免疫抑制劑與激素合用對(duì)控制病情進(jìn)展有協(xié)同作用，在維持癥狀緩解下減少激素用量，可在激素緩慢減量至停藥或維持治療同時(shí)選擇MTX單藥治療。

當(dāng)GM病變廣泛且多以皮下膿腫或形成竇道為主要表現(xiàn)；或伴棒狀桿菌感染，且又不宜手術(shù)時(shí)；或不宜激素、免疫抑制劑治療者，多數(shù)可用抗分枝桿菌三聯(lián)藥物治療9～12個(gè)月而治愈，并可避免全乳切除。但要慎重選擇，并告知病人相關(guān)嚴(yán)重副反應(yīng)，如肝損害、視力下降等。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

姜鴻南 - 副主任醫(yī)師 - 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 乳腺