[科普中國(guó)]-妊娠合并闌尾炎

妊娠合并闌尾炎是較常見的妊娠期外科疾病，孕婦急性闌尾炎的發(fā)病率國(guó)外資料為0.1-2.9%，中國(guó)資料為0.1-2.95%。妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個(gè)月內(nèi)居多。妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，增大的妊娠子宮能合闌尾位置發(fā)生改變，增大診斷難度，加之妊娠期闌尾炎容易發(fā)生穿孔及腹膜炎，其發(fā)病率為非妊娠期的1.5-3.5倍。因此，早期診斷和及時(shí)處理對(duì)預(yù)后有重要影響。

簡(jiǎn)介妊娠合并闌尾炎是較常見、且嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于子宮增大，使闌尾及大網(wǎng)膜位置改變臨床表現(xiàn)不典型、若醫(yī)生無(wú)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，易造成誤診、延誤治療，闌尾易穿孔，炎癥不易局限、易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，膿毒血癥甚至感染性休克，胎兒死亡、流產(chǎn)或早產(chǎn)。又因臨床表現(xiàn)不典型、容易和卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，輸尿管結(jié)石，膽道結(jié)石或炎癥，右側(cè)急性腎盂腎炎相混淆，只有排除這些情況后才能確診。預(yù)后的好壞主要和是否早期診斷和及時(shí)手術(shù)治療有關(guān)，另外與妊娠月份有關(guān)。妊娠越晚期，臨床表現(xiàn)越不典型、延誤治療的可能性越大，預(yù)后越差。手術(shù)后宜用大量或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，但要考慮藥物對(duì)胎兒的影響，如氯酶素、四環(huán)素類禁止使用。孕早期和妊娠最后兩周不要用磺胺類藥物。

妊娠合并闌尾炎通常會(huì)產(chǎn)生痙攣性疼痛,性狀如同非妊娠時(shí)發(fā)生的疼痛.妊娠患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常時(shí)也有增高.另外,因?yàn)殡S著妊娠的進(jìn)展,闌尾的位置也隨著子宮增大而上升,右下腹疼痛對(duì)于這個(gè)疾病診斷的確立也不很可靠.如果懷疑患者患有闌尾炎,應(yīng)毫不遲疑地進(jìn)行剖腹探查術(shù)(闌尾穿孔在妊娠過(guò)程中死亡率很高).在產(chǎn)后初期(當(dāng)闌尾炎較常見時(shí)),闌尾炎被延誤至穿孔,其死亡率更高.

妊娠期闌尾位置的改變闌尾的位置在妊娠初期與非妊娠期相似，在右髂前上棘至臍線連線中外1/3處，隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾會(huì)逐漸向后上、向外移位。在妊娠3個(gè)月末闌尾位于髂嵴下2橫指，妊娠5個(gè)月末在髂嵴水平，妊娠8個(gè)月末在髂嵴上2橫指，妊娠足月可達(dá)膽囊區(qū)。產(chǎn)后10-12日回復(fù)到非妊娠位置。

特點(diǎn)妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快，容易發(fā)生闌尾壞死，穿孔。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)，早產(chǎn)或子宮強(qiáng)直性收縮，其毒素可能導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母兒安全。

臨床表現(xiàn)闌尾妊娠早期急性闌尾炎，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、下腹痛，檢查右下腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張等表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)增高，其癥狀和體征與非妊娠時(shí)急性闌尾炎相似。妊娠中，晚期急性闌尾炎，因增大的子宮引起闌尾移位，檢查時(shí)壓痛點(diǎn)升高，壓痛最劇的部位甚至可達(dá)右肋下肝區(qū)。由于妊娠子宮撐起腹壁腹膜，闌尾又處于腹腔深處，被增大的妊娠子宮掩蓋，使局限性腹膜炎體征不典型。

1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型的急性闌尾炎，腹痛開始時(shí)多在中上腹或肚臍周圍，病人不能準(zhǔn)確地辨明疼痛的確切部位。經(jīng)數(shù)小時(shí)或十幾個(gè)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移 到右下腹部，疼痛呈持續(xù)性。大約有70～80%的病人有上述腹痛史。

2、胃腸道癥狀：得了急性闌尾炎，一般都伴有惡心、嘔吐、食欲減退、拉肚子或便秘等癥狀。

3、有顯著的壓痛點(diǎn)：闌尾炎發(fā)作后，一般在右下腹部有一個(gè)明顯的壓痛點(diǎn)，它也是闌尾炎的最重要特征。

4、全身癥狀：一旦起病，多伴有頭暈、頭痛、無(wú)力等癥狀。如果病情嚴(yán)重還會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒，心慌等癥狀。

診斷妊娠合并闌尾炎是較常見、且嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于子宮增大，使闌尾及大網(wǎng)膜位置改變臨床表現(xiàn)不典型、若醫(yī)生無(wú)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，易造成誤診、延誤治療，闌尾易穿孔，炎癥不易局限、易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，膿毒血癥甚至感染性休克，胎兒死亡、流產(chǎn)或早產(chǎn)。又因臨床表現(xiàn)不典型、容易和卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，輸尿管結(jié)石，膽道結(jié)石或炎癥，右側(cè)急性腎盂腎炎相混淆，只有排除這些情況后才能確診。

[診斷依據(jù)]

1.妊娠期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴腰痛； 2.右下腹壓痛和反跳痛，隨子宮增大，壓痛區(qū)域升高；3.可伴發(fā)冷、發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)全腹均有壓痛及反跳痛、腹肌緊張、腹水征可陽(yáng)性； 4.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類中性升高； 5.排除右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，異位妊娠，右輸尿管結(jié)石、膽囊炎，右側(cè)急性腎盂腎炎。

如果孕婦有以下情況，可以作早期診斷時(shí)的參考：

1、孕婦在孕前曾有急慢性闌尾炎發(fā)作史；

2、妊娠后突然出現(xiàn)腹痛，由腹上區(qū)或臍周圍開始，然后又有轉(zhuǎn)移右下腹疼痛；

3、腹痛和觸痛的部位較一般為高；

4、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，體溫升高，脈率增快；

5、診斷不能肯定時(shí)，可進(jìn)行B超檢查，準(zhǔn)確率可達(dá)90%-96%；

6、妊娠期合并急性闌尾炎時(shí)，往往其臨床表現(xiàn)較輕，但病情和病理改變較重。

鑒別診斷 1、妊娠早期，患急性闌尾炎，若臨床表現(xiàn)典型，診斷常無(wú)困難，但需與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及右側(cè)輸卵管妊娠破裂相鑒別。

2、妊娠中期，患急性闌尾炎較多見，妊娠子宮使闌尾明顯移位，應(yīng)與右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石，急性膽囊炎相鑒別。

3、妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。

4、分娩期，急性闌尾炎應(yīng)與子宮破裂相鑒別，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真查體和婦科檢查，多能作出正確診斷。

5、產(chǎn)褥期，闌尾炎需與產(chǎn)褥感染相鑒別。

另外，還需要與急性淋菌性盆腔炎，盆腔積膿等相鑒別。

治療手術(shù)妊娠期合并急性闌尾炎的治療方法：

妊娠早期（1-3個(gè)月），不論其臨床表現(xiàn)輕重，均應(yīng)手術(shù)治療；

妊娠中期（4-6個(gè)月），可采用非手術(shù)治療，當(dāng)然，此時(shí)手術(shù)治療的安全系數(shù)也比妊娠早期大，一般認(rèn)為此時(shí)是手術(shù)切除闌尾的最佳時(shí)機(jī)；

妊娠晚期合并闌尾炎，應(yīng)手術(shù)治療，即使因手術(shù)刺激引起早產(chǎn)，絕大多數(shù)嬰兒能成活，手術(shù)對(duì)孕婦的影響也不大。

總之，妊娠期闌尾炎若正確處理，母子都會(huì)平平安安。但無(wú)論保守療法中使用抗生素還是手術(shù)中的麻醉藥，都要充分考慮到胎兒的因素，尤其在妊娠早期，應(yīng)選擇相對(duì)安全的藥物。治療原則，一經(jīng)確診，在給予大劑量廣譜抗生素同時(shí)，為防止炎癥擴(kuò)散應(yīng)盡快手術(shù)治療，對(duì)高度可疑患急性闌尾炎孕婦，也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速發(fā)展，一旦并發(fā)闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，對(duì)母嬰均會(huì)引起嚴(yán)重后果。

1、麻醉，多選擇硬脊膜外連續(xù)阻滯麻醉，術(shù)中吸氧和輸液，防止孕婦缺氧及低血壓。

2、手術(shù)要點(diǎn)，妊娠早期取右下腹斜切口（麥?zhǔn)锨锌冢?。妊娠中期以后，?yīng)取高于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的右側(cè)腹直肌旁切口（相當(dāng)于宮體1/3處），手術(shù)時(shí)孕婦體位稍向左側(cè)傾斜，使妊娠子宮向左移，便于尋找闌尾。減少在手術(shù)時(shí)過(guò)多的刺激子宮。闌尾切除后，最好不放腹腔引流，以減少對(duì)子宮的刺激。

3、若闌尾已穿孔，切除闌尾后盡量吸凈膿液，并放腹腔引流，術(shù)后膿汁細(xì)菌培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)，給予大劑量廣譜抗生素。若妊娠已近預(yù)產(chǎn)期，術(shù)中暴露闌尾困難，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后再切除闌尾。先行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后再切開腹膜切除闌尾更好。如為闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重或子宮、胎盤已有感染征象時(shí)，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮次全切除術(shù)，并需放引流。

4、若孕婦需繼續(xù)妊娠，闌尾手術(shù)后3-4日內(nèi)，給予宮縮抑制劑及鎮(zhèn)靜藥，如靜脈滴注利托君、硫酸鎂，也可口服沙丁胺醇，肌注黃體酮注射液，口服維生素E和肌注絨促性素等，以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。

5、術(shù)后給大量抗生素。如已近產(chǎn)期可任其自然分娩如離產(chǎn)期尚遠(yuǎn)則可給鎮(zhèn)靜藥保胎治療在選用宮縮抑制劑時(shí)要慎用β受體興奮劑如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)妊娠期急性闌尾炎并肺損害與上述藥物有關(guān)De Veciana等(1994)報(bào)道49例妊娠并闌尾炎中9例(18%)有肺損害其中2例成人呼吸窘迫綜合征與7例肺水腫，與輸液過(guò)多及用宮縮抑制劑有關(guān)。

6、分娩后子宮縮小，可使原來(lái)局限的膿腫擴(kuò)散到腹腔此時(shí)應(yīng)急診開腹引流。

妊娠期用腹腔鏡做闌尾切除術(shù)雖有報(bào)道，如Reedy等(1997)報(bào)道妊娠20周以前用腹腔鏡與開腹探查術(shù)比較圍生兒預(yù)后無(wú)差別但因經(jīng)驗(yàn)尚少其應(yīng)用價(jià)值尚待評(píng)估。

治療原則早期闌尾切除是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的最好方法，保守治療將繼續(xù)承擔(dān)闌尾穿孔和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。妊娠中期胎盤已初步形成，子宮相對(duì)不敏感，流產(chǎn)率低，子宮又不太大，手術(shù)顯露難度小，盡早切除病灶對(duì)孕產(chǎn)婦利大于弊。妊娠晚期合行闌尾炎臨床癥狀不典型，極易誤診，對(duì)高度可疑闌尾炎者，更應(yīng)積極剖腹探查以免病情惡化。當(dāng)發(fā)生闌尾穿孔或彌漫性腹膜炎時(shí)，會(huì)危及母嬰生命安全?，F(xiàn)如今認(rèn)為妊娠合并急性闌尾炎一旦確診，均要立即手術(shù)治療，特別是妊娠后期的腹腔感染難以控制，更應(yīng)早期手術(shù)。

妊娠合并闌尾炎一經(jīng)確診應(yīng)即行闌尾切除術(shù)。手術(shù)切口按子宮大小而定，妊娠早期可作麥?zhǔn)锨锌?，妊娠中期以后作右?cè)腹直肌旁切口為宜，術(shù)時(shí)將體位稍向左側(cè)傾斜，使增大的子宮向左移動(dòng)，便于暴露手術(shù)野，切口宜大，操作輕柔，以免過(guò)多刺激子宮，術(shù)后給鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以減少發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)的機(jī)會(huì)。分娩期的急性闌尾炎若癥狀輕，可用針刺、中藥、抗生素等非手術(shù)治療，待分娩后再?zèng)Q定是否須行闌尾炎切除術(shù)。如果疑有穿孔，仍應(yīng)行剖宮產(chǎn)者，可根據(jù)情況先作腹膜外或子宮下段剖宮產(chǎn)，然后作闌尾切除術(shù)，如決定作子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)，切除闌尾前，必須用紗布?jí)|保護(hù)子宮手術(shù)野。

預(yù)后妊娠期患急性闌尾炎的預(yù)后，與妊娠時(shí)期和手術(shù)時(shí)闌尾病變嚴(yán)重程度相關(guān)，妊娠早期，闌尾炎癥診斷較易，預(yù)后良好。越近妊娠晚期，診斷越困難，誤診幾率越大，延誤治療導(dǎo)致闌尾穿孔，甚至發(fā)生彌漫性腹膜炎，致使孕婦死亡率增高。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

王永紅 - 主任醫(yī)師 - 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科 婦科