[科普中國]-妊娠合并肝炎

妊娠加重肝臟負(fù)擔(dān)，妊娠合并肝炎孕婦死亡率增加，合并妊高征時產(chǎn)后出血發(fā)生率升高，并可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡率增高。

主要臨床表現(xiàn)為，全身乏力、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、肝區(qū)隱痛或有低熱、皮膚一過性瘙癢。肝臟增大，有觸痛，重癥者可叩有移動性濁音，肝臟進(jìn)行性縮小，輕者有皮膚、黏膜黃染，重者進(jìn)行性加深，皮膚黏膜有出血點，有肝性腦病史，神志不清、嗜睡、昏迷。

病因及常見疾病在妊娠早期患病，可加重妊娠反應(yīng)，惡心、嘔吐均較重，甚至出現(xiàn)脫水、酸中毒。在妊娠晚期得病時，則妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率高，出現(xiàn)高血壓、浮腫、蛋白尿，甚至抽搐，可嚴(yán)重威脅母嬰生命。由于肝臟功能損害，機體內(nèi)的凝血機制受影響，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也較高。發(fā)生肝炎后未能充分休息和適當(dāng)治療，產(chǎn)程中的出血和施用麻醉藥、產(chǎn)婦恢復(fù)遲緩，均可影響急性肝炎的痊愈，存在著轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝椎目赡苄?。此外，產(chǎn)后惡露延長、奶汁分泌不足、月經(jīng)過多等情況也較多見。

孕婦患肝炎后對胎嬰兒也會產(chǎn)生影響。在妊娠早期得病時，新生兒的畸形率無明顯增加。但晚期患病時，早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒的死亡率明顯增加。現(xiàn)已證實，無癥狀的乙肝抗原攜帶者，新生兒出生時呈抗原陽性者約5%～7%，可能是經(jīng)胎盤傳播。如在妊娠后期患病，胎兒及新生兒的肝炎表面抗原的陽性率為20%～30%。嚴(yán)重問題是染上乙型肝炎病毒的嬰兒中的大多數(shù)，在出生后不久即可發(fā)生病毒性肝炎，或表現(xiàn)為慢性的乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。后者中的少數(shù)孩子，他們血液中的肝炎病毒可消失，但多數(shù)則可在以后漫長的生命過程中變成慢性肝炎或肝硬化患者。

鑒別診斷(一)妊娠劇吐引起的肝損害妊娠劇吐多見于第一胎孕婦，初為一般早孕反應(yīng)，但逐日加重，至停經(jīng)8周左右發(fā)展為妊娠劇吐，由于反復(fù)嘔吐和長期饑餓，引起失水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者脈搏增速，體溫上升，血容量減少，甚至肝腎功能受損，出現(xiàn)黃疸，血膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增高(SB2g)數(shù)日，可引起急性脂肪肝、肝功能衰竭，有時伴胰腺炎，嚴(yán)重消化道出血、休克和昏迷死亡。

檢查實驗室檢查1.周圍血象

急性期白細(xì)胞常稍低或正常，淋巴細(xì)胞相對增多，偶可有異常淋巴細(xì)胞，但一般不超過10%，慢性肝炎白細(xì)胞常減少。急性重癥肝炎則白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均可顯著增加。部分慢性肝炎病人中血小板可減少。

2.肝功能試驗

(1)血清酶測定血清酶的種類繁多，主要檢查反映肝實質(zhì)損害的酶類。根據(jù)國內(nèi)經(jīng)驗，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)羧門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)更靈敏，應(yīng)用也更廣泛，雖然其特異性不強，但如能除外其他引起升高的因素，特別是當(dāng)數(shù)值很高時(大于正常值10倍以上)，持續(xù)時間較長時，對肝炎的診斷價值很大。

AST有兩種，一種位于細(xì)胞質(zhì)的ASTs，另一種為ASTm，存在于肝細(xì)胞線粒體中，重癥肝炎時ASTm增加為主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢復(fù)也較早，急性肝炎中ASTm持續(xù)升高時，有變?yōu)槁缘目赡?。慢性肝炎中，ASTm持續(xù)增多時，應(yīng)考慮為慢性活動性肝炎。

(2)其他凝血酶原時間及其活動度的測定可用于判定重癥肝炎。如注射維生素K后仍明顯異常，常表示肝細(xì)胞組織嚴(yán)重受損，預(yù)后不良。此外如膽固醇、膽固醇酯明顯降低，亦常提示預(yù)后不良，血氨測定有助于肝性腦病的診斷。

血清學(xué)及病因?qū)W檢測1.甲型肝炎

(1)病原學(xué)檢查在潛伏期后期或急性早期，可檢測到HAV病毒與抗原。

(2)血清學(xué)檢查測定抗HAV抗體，常用RIA和EIA法，可分別測定抗HAVIgM和IgG抗體。抗HAV-IgM急性期病人發(fā)病第1周即可陽性，1～2月抗體滴度和陽性率下降，于3～6月后消失，因此對早期診斷十分重要，特異性高?？笻AV-IgG在急性期后期和恢復(fù)早期出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年或以上，主要用于了解過去感染情況及人群中免疫水平，對流行病學(xué)調(diào)查更有意義。

2.乙型肝炎

HBV抗原—抗體的測定人體感染HBV后，血液中可出現(xiàn)一系列的HBV有關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志，可作為臨床診斷和流行病學(xué)調(diào)查的指標(biāo)。常用的標(biāo)志有HBsAg、HBcAg和HBeAg及其抗體系統(tǒng)。測定方法以RIA和EIA為最靈敏。

(1)HBsAg和抗-HBs的檢測HBsAg陽性是HBV感染的特異性標(biāo)志，其滴定度隨病情恢復(fù)而下降，慢性肝炎、無癥狀攜帶者可長期檢出HBsAg，但HBsAg的滴度與病情無平行關(guān)系。HBsAg為病毒表面外殼，無傳染性。血清中抗-HBs陽性，提示有過HBV感染，它是一種保護(hù)性抗體，血清中出現(xiàn)陽性表示機體有免疫力，不易再次得乙型肝炎。此外，乙型肝炎預(yù)防接種后，檢測抗-HBs是評價疫苗效果的重要指標(biāo)之一。

(2)HBeAg與抗-HBe的檢測由于HBeAg是核心抗原的成分，其陽性和滴度常反應(yīng)HBV的復(fù)制及判斷傳染性的強弱。急性乙肝時HBeAg呈短暫陽性，如持續(xù)陽性提示轉(zhuǎn)為慢性，在慢性HBV感染時，HBeAg陽性常表示肝細(xì)胞內(nèi)有HBV活動性復(fù)制；當(dāng)HBeAg轉(zhuǎn)陰時，伴抗HBe轉(zhuǎn)陽常表示HBV復(fù)制停止?？笻Be出現(xiàn)于急性乙肝的恢復(fù)期，可持續(xù)較長時期?？笻Be的出現(xiàn)意味著血清中Dane顆粒少或無，傳染性低。

(3)HBcAg與抗HBc檢測應(yīng)用電鏡和免疫酶染色技術(shù)可檢出肝細(xì)胞核內(nèi)的HBcAg。一般認(rèn)為，血清中無游離的HBcAg，故不能直接從血清中測定HBcAg，但可從血中找Dane顆粒，用去垢劑脫去Dane顆粒的蛋白外殼，暴露出HBcAg，以已知的抗HBc用酶標(biāo)法可檢測HBcAg。HBcAg陽性表示HBV在體內(nèi)復(fù)制，反映血清中Dane顆粒數(shù)量與DNA多聚酶關(guān)系密切?？笻Bc包括抗HBc總抗體、抗HBcIgM、抗HBcIgG?？笻Bc出現(xiàn)于急性乙型肝炎的急性期，恢復(fù)后可持續(xù)數(shù)年或更長，滴度則逐漸下降。慢性HBV感染者，抗HBc持續(xù)陽性。單項抗HBc陽性表示過去可能感染過HBV，需與其他標(biāo)志結(jié)合起來判斷，分別測抗HBcIgM和抗HBcIgG更有意義。急性乙肝病人抗IgM呈高滴度陽性，特別對于HBsAg已轉(zhuǎn)陰的病人(窗口期)，抗HBcIgM陽性可確診為急性乙肝?？笻BcIgG出現(xiàn)時間較遲于HBcIgM，主要見于恢復(fù)期和慢性感染。

(4)前S1、前S2和PHSA受體(與多聚人血清白蛋白結(jié)合的能力)均為HBV的外殼蛋白，其陽性率和滴定度與HBsAg滴度、HBeAg、HBV-DNA呈正相關(guān)，可作為HBV感染的新標(biāo)志。血清中前S1抗體陽性是急性乙型肝炎早期診斷指標(biāo)，因抗-前S1在乙肝潛伏期出現(xiàn)，前S2抗體在病毒復(fù)制終止前出現(xiàn)，故血清中抗-前S2是肝炎復(fù)制期的指標(biāo)。

病毒標(biāo)志

(1)HBV-DNA的檢測應(yīng)用DNA分子雜交和PCR技術(shù)測定，HBV-DNA陽性表示體內(nèi)有HBV復(fù)制，對本病確診和抗病毒藥物療效考核有參考意義。

(2)DNA多聚酶檢測為HBcAg核心成分，DNA多聚酶(DNAP)陽性為HBV存在的直接標(biāo)志之一，并表示體內(nèi)病毒在復(fù)制。

3.丙型肝炎

現(xiàn)如今HCV體外培養(yǎng)系統(tǒng)還沒建立，還不知道HCV抗原的全部免疫學(xué)特征，并由于病毒變異和血清標(biāo)志水平低微，故HCV的檢測困難。血清抗原低于現(xiàn)行方法的可檢出水平，只能檢出抗體。

(1)抗HCV檢測血清中出現(xiàn)HCV抗體可診斷為HCV感染?，F(xiàn)如今抗-HCV試劑分別來自各個基因片段，存在著不同的敏感性和特異性，亦可能出現(xiàn)假陽性和假陰性。如抗體陽性不能區(qū)分是現(xiàn)癥感染或是既往感染，不能確定感染已痊愈還是仍攜帶病毒具有傳染性，故對每一檢測報告的解釋，需要密切聯(lián)系臨床，并要熟悉各種試劑的特點、意義、價值和限制。判定發(fā)生困難時，還需用PCR法檢測HCVRNA來確定。

(2)HCVRNA檢測檢測血清抗體不是病毒血癥的直接證據(jù)，近年來采用反轉(zhuǎn)錄RNAPCR檢測血中HCV-RNA特異性強、敏感性高、陽性出現(xiàn)早。應(yīng)用較廣，可檢測組織和體液中RNA，但操作程序較復(fù)雜，技術(shù)要求嚴(yán)，檢測成本高，只限于有條件實驗室進(jìn)行研究。

4.丁型肝炎

HDV是缺陷性病毒，只能依附HBV感染而復(fù)制和表達(dá)。而丁型肝炎無特殊臨床特征，遇下列情況應(yīng)考慮：HBsAg攜帶者急性肝炎發(fā)作，急性肝炎有雙相轉(zhuǎn)氨酶升高，乙型慢活肝但無HBV復(fù)制，原有乙肝合并重型肝炎或肝衰竭，主要診斷根據(jù)血清內(nèi)病毒RNA、HDAg、抗HDV抗體和肝組織內(nèi)HDAg和病毒RNA測定，但以血清學(xué)方法測抗原和抗體最普通。

(1)HDAg當(dāng)患急性肝炎時，血清HDAg出現(xiàn)于潛伏期后期和急性期早期，以后很快消失，慢性感染時，用RIA或EIA的檢出率極低，但用免疫印漬法測定仍可檢出，或當(dāng)抗HDV出現(xiàn)后轉(zhuǎn)陰，但肝臟內(nèi)持續(xù)有HDAg。

(2)抗HDV分別測定HDV-IgM和抗HDV-IgG。急性HDV感染時，臨床癥狀出現(xiàn)數(shù)天后，抗HDV-IgM出現(xiàn)陽性，一般出現(xiàn)2～4周，抗HDVIgG隨后陽性。二者抗體的滴度一般不高。慢性HDV感染時，抗HDV-IgM持續(xù)陽性，并伴有高滴度的抗HDV-IgG。測定HDV-IgM不僅有助于早期診斷，其滴度的下降和增高，往往表示病情的緩解和進(jìn)展。

(3)HDV-RNA用分子雜交技術(shù)、核酸印跡試驗或PCR法可測定血清和肝臟內(nèi)病毒核酸的存在。

5.戊型肝炎

(1)糞便病毒檢測從潛伏期和急性期初期的病人糞便中，急性和恢復(fù)期血清處理后，可用免疫電鏡(IEM)檢測到27～34nm病毒樣顆粒。

(2)特異性抗體測定患者急性期血清內(nèi)含有高滴度的IgM抗體，在恢復(fù)期病人血清內(nèi)可測出低水平的IgG抗體。

治療原則妊娠合并病毒性肝炎的孕婦，要積極治療，以預(yù)防向重癥發(fā)展。在妊娠期，一定要充分休息，保證足夠的營養(yǎng)。孕婦患肝炎后要不要終止妊娠要慎重考慮。不要情緒悶郁思想過度緊張。切勿道聽途說，偏聽偏信自行醫(yī)治，也不應(yīng)四出求醫(yī)，濫用中西“保胎”、“護(hù)肝”藥物。要尊重和相信科學(xué)，應(yīng)該盡早去醫(yī)院診治，根據(jù)醫(yī)生的意見采取必要的措施。一般來說，為減少畸形，妊娠早期最好做人工流產(chǎn)術(shù)；妊娠的中期、晚期發(fā)病者，均不宜終止妊娠，因為此時應(yīng)用任何藥物或進(jìn)行引產(chǎn)，均加重肝臟的負(fù)擔(dān)。晚期患病對孕婦及胎兒影響較大，故宜加強治療，嚴(yán)密觀察，防止妊娠高血壓綜合征的發(fā)生。分娩期應(yīng)配新鮮血并預(yù)防產(chǎn)后出血。

由肝炎孕婦分娩的嬰兒，應(yīng)采用勿與急性肝炎的母親密切接觸，勿予母乳喂養(yǎng)，而用人工喂養(yǎng)的辦法來減少嬰兒患肝炎的機會，嬰兒出生后，應(yīng)立即注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

李新燕 - 主任醫(yī)師 - 山西省兒童醫(yī)院 婦科