[科普中國(guó)]-老年人睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome，SAS)是僅次于失眠的第二大睡眠障礙疾患，可引起嚴(yán)重的低氧血癥及睡眠紊亂，與高血壓、心律失常、心腦血管疾病及呼吸衰竭等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，少數(shù)患者可夜間猝死。此外，由于白天嗜睡，記憶力及反應(yīng)能力受損，患者的工作能力下降，意外事故的發(fā)生率增加。正因如此，SAS已成為一門新興的邊緣學(xué)科——睡眠醫(yī)學(xué)的重要組成部分，日益受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。近年來(lái)，隨著無(wú)創(chuàng)性通氣技術(shù)的廣泛應(yīng)用，SAS的治療也取得了突破性進(jìn)展。

癥狀體征SAS患者的臨床癥狀復(fù)雜多樣，輕重不一，不少患者白天并無(wú)不適。臨床癥狀除包括與SA本身直接有關(guān)者外，SA引起的多系統(tǒng)損害也可引起相應(yīng)的臨床癥狀(表4)。

其中最主要的臨床癥狀是睡眠打鼾、頻繁發(fā)生的呼吸停止現(xiàn)象及白天嗜睡。打鼾是SAS最典型的癥狀之一，患者的鼾聲響亮而不規(guī)律，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音忽高忽低，稱作“復(fù)蘇性”鼾聲(resuscitative snoring)。頻發(fā)的睡眠呼吸停止現(xiàn)象常由患者的配偶發(fā)現(xiàn)，此現(xiàn)象對(duì)中重度患者的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。白天不分時(shí)間、地點(diǎn)，不可抑制地入睡是中、重度SAS的表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因之一。

睡眠呼吸暫停對(duì)心血管系統(tǒng)具有廣泛的影響，SAS是一個(gè)獨(dú)立于肥胖、年齡等因素以外的高血壓危險(xiǎn)因子，是繼發(fā)性高血壓的一個(gè)重要原因。心律失常在SAS患者中非常常見(jiàn)，也是此類患者易猝死的主要原因。最多見(jiàn)的是竇性心律失常(包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)速、竇房阻滯及竇性停搏)，其次為房、室性期前收縮，一度～二度房室傳導(dǎo)阻滯及室性心動(dòng)過(guò)速。SAS患者缺血性心臟病的患病率增高，而且隨著SAS病情加重，常使已知或潛在的缺血性心臟病者心肌缺血加重，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、惡性心律失?；蛐墓δ軔夯痊F(xiàn)象。10%～20%的SAS患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，合并慢性阻塞性肺疾病時(shí)，表現(xiàn)更為明顯，甚至出現(xiàn)右心功能衰竭。SA還是腦血管病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

長(zhǎng)期睡眠呼吸暫停者，白天活動(dòng)時(shí)氣短可能是肺泡通氣不足的表現(xiàn)。性欲減退和陽(yáng)萎在男性重癥SAS患者中并不少見(jiàn)；SA可引起睡眠紊亂、生長(zhǎng)激素分泌減少，這種改變?cè)趦和颊咧斜憩F(xiàn)尤為明顯，可嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。重癥SAS患者的近記憶力下降，注意力、集中能力、理解能力減退，性格及行為異常也不少見(jiàn)。這些都嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)及生活。除影響自身健康外，還會(huì)因交通事故、工傷等對(duì)家庭及社會(huì)造成一定危害。

新生兒特別是早產(chǎn)兒SA的發(fā)生率很高，病理性的SA可能與嬰兒猝死綜合征(sudden infant death syndrome，SIDS)有關(guān)。兒童SAS患者的就診原因多為上課犯困、學(xué)習(xí)成績(jī)差、激動(dòng)、易怒、白天行為異常等。打鼾、夜間睡眠動(dòng)作異常及遺尿者也較多見(jiàn)。生長(zhǎng)發(fā)育遲緩在重癥兒童患者中表現(xiàn)十分突出。老年SAS患者以失眠為主訴者增多，由于多合并其他疾病，SAS癥狀常不典型。

CSA也會(huì)引起反復(fù)缺氧及睡眠紊亂，病理生理改變與OSAS相同。但CSAS肥胖者少，打鼾、日間嗜睡及性功能障礙輕，失眠易醒，可有抑郁癥狀。

用藥治療1.病因治療 甲狀腺功能減退是SA肯定的病因之一，甲狀腺素替代治療后SA?？蓽p輕或消失。半數(shù)心力衰竭患者可出現(xiàn)SA，以CSA為主，經(jīng)藥物治療心功能改善后，CSA可以好轉(zhuǎn)。

2.氧療 對(duì)于絕大多數(shù)SAS患者。氧療并無(wú)必要；有氧療指征者，也應(yīng)與氣道持續(xù)正壓通氣結(jié)合進(jìn)行，以免單純吸氧延長(zhǎng)SA持續(xù)時(shí)間而引起CO2潴留、加重睡眠紊亂。

3.一般治療 指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，獲得足夠的睡眠時(shí)間及最好的睡眠質(zhì)量。減肥、戒煙、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥物、側(cè)臥位睡眠及應(yīng)用鼻黏膜收縮劑滴鼻保持鼻道通暢，對(duì)輕癥患者及單純打鼾者可能有效。

4.藥物治療 甲羥孕酮(安宮黃體酮)、乙酰唑胺具有呼吸興奮作用。均曾被試用治療CSAS，但由于療效差、副作用大，現(xiàn)已少用。

5.持續(xù)氣道正壓通氣治療 應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療OSA的主要原理是通過(guò)增加咽腔內(nèi)的正壓來(lái)對(duì)抗吸氣負(fù)壓、防止氣道塌陷。最早于1981年應(yīng)用，對(duì)OSAS及CSAS均有效，已成為治療SAS的首選方法。更符合生理特點(diǎn)的雙水平氣道正壓通氣機(jī)(BiPAP)及智能型CPAP呼吸機(jī)已應(yīng)用于臨床。主要問(wèn)題是加強(qiáng)隨診，提高患者對(duì)長(zhǎng)期使用的依從性。

6.口器治療 主要有下頜移動(dòng)裝置及固舌裝置，是針對(duì)喉咽部狹窄的治療手段。前者通過(guò)前移下頜骨使舌體前移而擴(kuò)大上氣道，后者直接牽拉舌體而防止舌根后墜。對(duì)輕、中度SAS患者或不耐受CPAP治療者可試用。

7.手術(shù)治療 手術(shù)治療主要基于兩個(gè)目的：①繞開(kāi)睡眠時(shí)易發(fā)生阻塞的咽氣道，建立第二呼吸通道。②針對(duì)不同的阻塞部位，去除解剖狹窄、擴(kuò)大氣道。由于其有創(chuàng)性及療效有限，除一些具有手術(shù)適應(yīng)證者、年輕輕癥患者或CPAP治療失敗者外，手術(shù)治療對(duì)大多數(shù)OSAS患者不作為首選；對(duì)CSAS患者無(wú)效。主要術(shù)式有氣管切開(kāi)造口術(shù)，懸雍垂咽軟腭成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)，扁桃體、腺樣體切除術(shù)，鼻中隔偏曲矯正、鼻息肉摘除、鼻甲切除等鼻部手術(shù)及針對(duì)喉咽部解剖狹窄的手術(shù)如頜骨前徙術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、舌成形術(shù)。

總之，治療OSA的手術(shù)復(fù)雜多樣，必須仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前檢查，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種術(shù)式分期進(jìn)行。

飲食保健飲食宜清淡為主，注意合理搭配膳食，營(yíng)養(yǎng)均衡。改變睡眠，飲食習(xí)慣：采取側(cè)臥位入眠，晚餐不宜過(guò)飽，戒煙、酒，減肥，避免服用鎮(zhèn)靜劑。

預(yù)防護(hù)理改變睡眠，飲食習(xí)慣：采取側(cè)臥位入眠，晚餐不宜過(guò)飽，戒煙、酒，減肥，避免服用鎮(zhèn)靜劑。

病理病因1.阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征 主要病因是睡眠時(shí)上呼吸道狹窄。Sullivan等人認(rèn)為，引起上呼吸道狹窄的機(jī)制有以下幾種：①由于上呼吸道解剖性狹窄，睡眠時(shí)肌肉松弛，在吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增大，舌根后附與咽壁緊貼，使上呼吸道閉塞；②與吸氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓無(wú)關(guān)，上呼吸道舒張肌群因睡眠時(shí)興奮性降低所致的氣道閉塞；③雖然上呼吸道舒張肌群間的協(xié)作不協(xié)調(diào)所致氣道閉塞；④由異常反射引起的主動(dòng)性上呼吸道收縮性狹窄等。肥胖者上氣道常狹窄。此外與阻塞型睡眠呼吸暫停有關(guān)的上氣道病變還有鼻部結(jié)構(gòu)的異常、咽壁肥厚、扁桃體肥大、肢端肥大癥、巨舌、先天性小頜畸形、咽部和喉的結(jié)構(gòu)異常等。

2.中樞型睡眠呼吸暫停綜合征 本征主要由呼吸調(diào)節(jié)紊亂的異常所致，下列疾病均可出現(xiàn)呼吸調(diào)節(jié)異常：腦血管意外、神經(jīng)系統(tǒng)的病變、脊髓前側(cè)切斷術(shù)、血管栓塞或變性病變引起的雙側(cè)脊髓病變、家族性自主神經(jīng)異常、與胰島素相關(guān)的糖尿病、腦炎。其他如肌肉的疾患、枕骨大孔發(fā)育畸形、脊髓灰質(zhì)炎、充血性心力衰竭等。

疾病診斷SAS可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，白天的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺少特異性，極易被誤診為其他系統(tǒng)的疾病，如神經(jīng)官能癥、心臟病。避免誤診、漏診的關(guān)鍵在于加強(qiáng)對(duì)睡眠呼吸障礙性疾患的認(rèn)識(shí)。白天嗜睡是SAS最突出的癥狀之一，也是患者就診的主要原因，應(yīng)加以鑒別(表5)。

檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：

疑白天通氣不足或出現(xiàn)呼吸困難者可行血常規(guī)，血?dú)夥治龅葯z查。

其他輔助檢查：

1.頭顱X線檢查可以定量地了解頜面部異常的程度，鼻咽鏡檢查有助于評(píng)價(jià)上氣道解剖異常的程度。對(duì)考慮手術(shù)治療有幫助。疑甲狀腺功能低下者可測(cè)定甲狀腺激素水平。疑白天通氣不足或出現(xiàn)呼吸衰竭者可行血常規(guī)、血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查。動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)睡眠心律失?；蛩郀顟B(tài)下心率波動(dòng)幅度較大者，常提示SAS的可能。

2.睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 在配偶及家屬的幫助下，通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史及系統(tǒng)查體能夠基本了解患者的睡眠及呼吸情況，提供有關(guān)SAS的診斷線索，提示可能病因及并發(fā)癥，并初步判斷其嚴(yán)重程度。但要最后確立或排除診斷，須到睡眠中心應(yīng)用多導(dǎo)睡眠記錄儀(polysomnograph，PSG)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)信號(hào)包括以下3個(gè)方面：①睡眠情況：腦電圖、眼動(dòng)圖及頦舌肌肌電圖。②呼吸情況：口鼻氣流、胸部和腹部呼吸運(yùn)動(dòng)及動(dòng)態(tài)SpO2監(jiān)測(cè)。③心電圖。必要時(shí)可同步監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓、食管內(nèi)壓、鼾聲、腿動(dòng)及體位變化。近年來(lái)，傳統(tǒng)的有紙記錄已逐漸被計(jì)算機(jī)化的數(shù)據(jù)采集、儲(chǔ)存及分析系統(tǒng)取代，家庭化、病床邊的簡(jiǎn)易初篩裝置甚至通過(guò)遠(yuǎn)程中心工作系統(tǒng)遙控監(jiān)測(cè)也得到了應(yīng)用。因PSG費(fèi)用昂貴，且部分患者異地入睡困難。夜間SaO2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為篩選。

并發(fā)癥并發(fā)癥如高血壓、右心擴(kuò)張征、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、紅細(xì)胞增多癥、性功能減退等。

預(yù)后因病情嚴(yán)重及個(gè)體差異而不同，無(wú)足夠資料說(shuō)明SAS未經(jīng)治療的進(jìn)展?fàn)顩r。但SAS引起心、腦血管并發(fā)癥的報(bào)道愈來(lái)愈多，而且與病情程度有明顯相關(guān)。Kryger曾報(bào)道142例SAS病人，RDI>20者病死率明顯高于RDI