腰背疼痛老不好？要當(dāng)心多發(fā)性骨髓瘤骨?。?

這是達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第1984篇文章

自從退休以來，王爺爺跟著老年團(tuán)周游各地，朋友圈里每天都有不同的打卡標(biāo)簽，老伙計們都夸他身體老好！可是最近3個月王爺爺一直感覺到背痛，疼痛的部位非常固定，起初還以為是玩太累，可休息了也不見好。最近一個月，身上像是沿著背痛的地方系了條帶子，這條帶子以下身體各個部位感覺都變?nèi)趿恕＝裉煲辉缙鸫?，覺得走路也不穩(wěn)了，急忙來看病。不看不知道，脊柱上竟然長了個大瘤子！

是什么腫瘤一來就盯上骨頭？這種腫瘤侵犯骨骼后又有什么影響？我們又應(yīng)該怎么處理這種疾?。拷裉煳覀兙蛠斫饷茏畛Ｒ姷募怪l(fā)性腫瘤——多發(fā)性骨髓瘤。

多發(fā)性骨髓瘤的常見癥狀是什么？

骨痛是多發(fā)性骨髓瘤最常見的首發(fā)癥狀。多發(fā)性骨髓瘤可以在骨骼上產(chǎn)生溶骨性病灶，約70%患者在病灶部位會產(chǎn)生明顯的疼痛。由于多侵犯脊柱、顱骨、肋骨、長骨近側(cè)端，以脊柱最常累及，以下胸椎及腰椎多見，因此很多患者常因腰背疼痛首診。當(dāng)病灶進(jìn)展會導(dǎo)致病理性骨折，此時原本不痛的患者通常會出現(xiàn)局部疼痛，原本就存在局部疼痛的患者疼痛會突然加重。約8~10%的患者會因脊柱的病理性骨折或?qū)嶓w腫瘤的生長導(dǎo)致的脊髓或神經(jīng)的壓迫，出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，甚至截癱和大小便障礙。因而由于骨髓瘤溶骨破壞導(dǎo)致的病理性骨折、脊髓與神經(jīng)根壓迫癥狀、骨質(zhì)疏松、高鈣血癥以及骨痛等一系列臨床并發(fā)癥就總稱為多發(fā)性骨髓瘤骨病。

多發(fā)性骨髓瘤骨病要緊嗎？

目前有效的血液科治療及健康指導(dǎo)已經(jīng)能讓半數(shù)以上僅有溶骨性病變的多發(fā)性骨髓瘤患者生存超過5年，生存超過10年的也大有人在，但這些治療仍不能有效治愈骨病灶。已經(jīng)確診多發(fā)性骨髓瘤并且按計劃進(jìn)行治療的患者還是面臨著發(fā)生骨相關(guān)事件的風(fēng)險。伴隨著骨折、癱瘓等骨相關(guān)事件而來的是疼痛、生活質(zhì)量下降、手術(shù)以及更高的死亡風(fēng)險，這些患者也就因此需要我們骨科的幫助。

骨科醫(yī)生怎么診斷多發(fā)性骨髓瘤骨病呢？

完整的多發(fā)性骨髓瘤骨病的診斷通常需要明確的多發(fā)性骨髓瘤病史，典型的骨病臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的影像學(xué)結(jié)果。已經(jīng)在血液科確診的多發(fā)性骨髓瘤患者，診斷過程相對簡單；而對于首診于骨科的骨痛、病理性骨折、骨質(zhì)破壞、神經(jīng)壓迫、軟組織腫塊的患者，骨科醫(yī)生會通過骨髓檢查或血、尿免疫球蛋白檢測明確多發(fā)性骨髓瘤的診斷。接下來，骨科醫(yī)生會進(jìn)行X線攝片、CT、磁共振乃至PET/CT的影像學(xué)檢查，以便顯示病灶范圍、腫瘤細(xì)胞增殖活性、發(fā)現(xiàn)髓外病灶、脊髓與神經(jīng)根受壓情況，可以觀察到骨髓浸潤情況及浸潤類型，并可以評價治療效果。必要時骨科醫(yī)生還會與血液科醫(yī)生合作，選擇適合部位先行活檢手術(shù)明確診斷。

什么情況下需要骨科手術(shù)干預(yù)？

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)干預(yù)只是治療多發(fā)性骨髓瘤的一種輔助方式，手術(shù)的目的不是根治多發(fā)性骨髓瘤，而是要提高患者的生活質(zhì)量，為繼續(xù)放療及化療創(chuàng)造條件。目前國內(nèi)的專家普遍認(rèn)為對于以下幾種狀況可以進(jìn)行手術(shù)治療：①多發(fā)性骨髓瘤合并脊柱不穩(wěn)或病理性骨折；②多發(fā)性骨髓瘤脊柱病變壓迫脊髓與神經(jīng)根致神經(jīng)功能進(jìn)行性損害；③頑固性疼痛部位明確且與多發(fā)性骨髓瘤骨病變位置一致；④四肢長骨病理性骨折或潛在病理性骨折：⑤穿刺或切開活檢以提供病理診斷。但如果患者全身狀況差，不能耐受手術(shù)，或心、肺、腎功能衰竭不能控制，或凝血功能嚴(yán)重障礙不能糾正，或合并嚴(yán)重感染不能控制時不宜進(jìn)行手術(shù)治療。同時，患者在接受手術(shù)治療前，應(yīng)由血液科醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的評估，參照分期和危險分層對預(yù)后進(jìn)行判斷（預(yù)期生存時間＞3個月）。最新的循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)短時間內(nèi)迅速進(jìn)展的截癱或長骨病理性骨折時應(yīng)盡快手術(shù)，其他情況均建議首先接受一個療程以上血液科醫(yī)生主導(dǎo)的全身系統(tǒng)治療后再評估手術(shù)必要性。

骨科醫(yī)生如何干預(yù)多發(fā)性骨髓瘤？

骨科醫(yī)生一般根據(jù)腫瘤生長的部位選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)類型開展針對性的手術(shù)，為患者后續(xù)的治療創(chuàng)造條件。按照病變部位，手術(shù)一般包括脊柱的微創(chuàng)椎體成形術(shù)（PVP/PKP）和開放切除腫瘤、減壓、內(nèi)固定手術(shù)；四肢長骨以及骨盆的病灶切除或刮除+骨水泥填充術(shù)；股骨頸病理性骨折的人工股骨頭置換術(shù)；骶骨的部分骶骨或全骶骨切除術(shù)。如果涉及骨連續(xù)性破壞時局部還需進(jìn)行連續(xù)性的重建。除了腫瘤性增生的漿細(xì)胞全身播散引起的多發(fā)性骨髓瘤，漿細(xì)胞瘤還有另外兩種類型，包括發(fā)生于軟組織的髓外漿細(xì)胞瘤和骨的孤立性漿細(xì)胞瘤。這兩者屬于漿細(xì)胞的局部腫瘤性增生，雖然最終也很可能發(fā)展成多發(fā)性骨髓瘤，但是如果早期發(fā)現(xiàn)、擴(kuò)大切除也會有較好的療效，甚至有治愈可能。

手術(shù)以后還應(yīng)該做些什么？

血液科規(guī)范的化療、靶向治療和自體干細(xì)胞移植是治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的基礎(chǔ)和最重要的組成部分。肌酐清除率≥30 ml/min的患者在在接受全身抗骨髓瘤治療的同時，還應(yīng)加用雙膦酸鹽藥物。此外，患者應(yīng)終身隨訪。在接受手術(shù)治療后，除常規(guī)血液學(xué)檢查外，應(yīng)定期對手術(shù)部位進(jìn)行影像學(xué)評估，目前建議每6～12個月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查。

說一千道一萬，早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。如果您有類似局部骨痛老不好的癥狀，千萬到醫(yī)院看一看。沒有大病最安心，身體有恙咱們骨科會為您站好最后一班崗。

作者：復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科

張?zhí)┚S，林紅

審校：董健