[科普中國]-硬金屬肺病

硬金屬肺病（hard mental lung disease，HMLD）是一種由硬質(zhì)合金吸入為主引起的職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病。HMLD 可引起肺組織纖維化的改變、間質(zhì)性肺炎，并伴有職業(yè)性哮喘表現(xiàn)。好發(fā)于一些從事稀有金屬粉末工作的有關(guān)人員。

簡介硬金屬肺病(hard mental lung disease，HMLD) 是我國2013年《職業(yè)病分類與目錄》中新增的一項(xiàng)職業(yè)病。我國對HMLD相關(guān)領(lǐng)域研究較 少。外國學(xué)者認(rèn)為HMLD是一種由硬質(zhì)合金吸入為主引起的職業(yè)性硬金屬粉塵肺疾病。

最常用的硬質(zhì)合金（hard-metal）是由碳化鎢（70% ～ 95%）和鈷（5% ～ 25%）組成的合金。由于此類金屬具有很高的強(qiáng)度、硬度和耐熱性，故常在研磨鉆石、制造高速切削工具和鉆孔設(shè)備中使用。一些從事稀有金屬粉末有關(guān)工作的人員為該病的好發(fā)人群。2013年，我國在湖南發(fā)現(xiàn)首例HMLD。有關(guān)工作人員接觸或吸入含碳纖維的金屬如鎢、鈦等粉塵，粉塵通過呼吸系統(tǒng)沉積變成了硬金屬，硬度很大，引起呼吸系統(tǒng)癥狀、肺功能損害和影像學(xué)彌漫性肺病變，可稱為HMLD。HMLD在病理上包括肺泡炎和纖維化兩個病變階段。

HMLD（鎢、鈦、鈷等）流行病學(xué)調(diào)查研究早在1987年我國學(xué)者李彌圖在職業(yè)病相關(guān)雜志中就提出了“硬質(zhì)合金肺病”的概念，并提到個別學(xué)者對患有“硬質(zhì)合金肺病”的碳化鎢工人做了肺活檢，肺間質(zhì)浸潤占3.4% 。關(guān)于硬質(zhì)合金工人哮喘的發(fā)病主要根據(jù)肺功能測定，部分工人在班后第1秒用力呼氣量（FEV1.0） 、用力肺活量（FVC）、最大呼氣流速（PEFR）下降和氣道阻力增加。由此可見碳化鎢工人存在明顯的肺損害表現(xiàn)。1994年鄒世渠等對我國有代表性的4家硬質(zhì)合金生產(chǎn)廠及2家工具研磨廠的1237名單純接觸硬質(zhì)合金粉塵工人及502名對照工人進(jìn)行分析。結(jié)果表明，接觸組呼吸系統(tǒng)癥狀、肺功能異常檢出率、血清銅藍(lán)蛋白及尿鈷含量均明顯高于對照組。X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)8例塵肺，患病率為0.65%，發(fā)病平均接塵工齡為25.2a。上述結(jié)果說明，硬質(zhì)合金粉塵具有致肺纖維化作用，并可引起塵肺。

1996年Kusaka等人為了闡明促進(jìn)硬金屬哮喘的因素，對1個公司生產(chǎn)硬質(zhì)金屬工具的所有員工（703人）進(jìn)行了檢查。單因素分析結(jié)果顯示，以前和目前暴露的男性工人哮喘癥狀的患病率顯著高于非暴露男性工人。IgE與鈷的陽性反應(yīng)在7名男子中被發(fā)現(xiàn)（2%），這些人都有哮喘癥狀。多因素分析表明，在所有工人同樣的因素中，吸煙的年齡、硬金屬接觸是過敏與哮喘癥狀相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素。暴露和非暴露工人的多因素分析表明，年齡和過敏性疾病是危險(xiǎn)因素，并且暴露于低鈷濃度（

2013年我國發(fā)現(xiàn)國內(nèi)首例HMLD患者。患者楊某，自2007—2012年在寧鄉(xiāng)某公司從事稀有金屬粉末有關(guān)工作。后因?yàn)榻?jīng)?？人?、咳痰，動一下就喘不過氣，被送到湖南省職業(yè)病防治院職業(yè)病科。肖雄斌等前往楊某的工作現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)臨床癥狀、體征、檢查結(jié)果綜合分析，提出“疑硬金屬肺病”的診斷。并成功對楊某施行了經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。根據(jù)活檢報(bào)告，以及結(jié)合臨床符合巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎，明確診斷患者患上了HMLD。綜上所述，由于HMLD的危害較常見，塵肺病危害相對較小，發(fā)病率較低，潛伏期長，所以國內(nèi)外對于HMLD病流行病學(xué)的調(diào)查研究大多采用描述性研究，而沒有進(jìn)行過大規(guī)模的隊(duì)列研究，試驗(yàn)結(jié)果的說服力有限。另外，國外的相關(guān)研究較國內(nèi)相比，考慮的危險(xiǎn)因素要多一些，更加全面一些。

HMLD（鎢、鈦、鈷等）的檢查與診斷研究患者接觸到硬金屬可能會發(fā)展為職業(yè)性哮喘綜合征像，類似過敏性肺炎，或表現(xiàn)為間質(zhì)性肺疾病。HMLD在許多情況下，會突出表現(xiàn)為多核巨細(xì)胞小葉中心型纖維化，導(dǎo)致一種巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。有研究表明，使用電子探針顯微分析儀和波長色散光譜儀觀察硬金屬積累在小葉中心區(qū)會與CD163單核巨噬細(xì)胞和CD8淋巴細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，從而引起炎癥。臨床上HMLD病的癥狀都是非特異性的：干咳、勞累性呼吸困難、杵狀指、發(fā)紺、胸痛、疲勞和體重下降等。X線胸片顯示彌漫網(wǎng)狀結(jié)節(jié)模式，偶爾伴有淋巴結(jié)腫大，并且在疾病的高級階段，可以顯示小的囊性結(jié)構(gòu)。HRCT掃描能顯示雙側(cè)毛玻璃樣陰影區(qū)域和牽引性支氣管擴(kuò)張，表明發(fā)生了纖維化病變。其他發(fā)現(xiàn)包括蜂窩，小葉中心結(jié)節(jié)和肺氣腫等。肺功能測試表明，肺活量減低，肺順應(yīng)性降低、氣體彌散量降低，主要為限制性肺疾病改變。組織病理學(xué)檢測可以顯示其病理特點(diǎn)可為肺間質(zhì)有大量淋巴細(xì)胞浸潤，肺泡內(nèi)有許多異形多核巨細(xì)胞及不等量脫落的肺泡細(xì)胞，即巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎、脫屑性間質(zhì)性肺炎。國外研究報(bào)告HMLD有不同的病理類型，包括巨細(xì)胞間質(zhì)肺炎和普通型間質(zhì)性肺炎。雖然普通型間質(zhì)性肺炎被認(rèn)為是疾病進(jìn)展期中的顯著特征，但在HM-LD中，巨細(xì)胞間質(zhì)肺炎并不一定會進(jìn)展為普通型間質(zhì)性肺炎。經(jīng)典的巨細(xì)胞間質(zhì)肺炎病變是通常集中在小葉中心區(qū)。然而，普通型間質(zhì)性肺炎的關(guān)鍵的組織學(xué)特征主要分布在外圍的腺泡小葉。另外，支氣管肺泡灌洗液（BALF）細(xì)胞的特殊染色或電鏡所見也對HM-LD具有診斷價值。

HMLD（鎢、鈦、鈷等）的治療研究治療取決于疾病的階段。在急性和亞急性期，在患者有哮喘和過敏性肺炎類似的癥狀時要脫離接觸金屬粉塵工作，以及使用支氣管擴(kuò)張劑和吸入糖皮質(zhì)激素治療。作為肺纖維化進(jìn)程的開始，全身性糖皮質(zhì)類固醇可以使用。在國外醫(yī)學(xué)雜志中有病例報(bào)道，全身糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療在某些情況 下 對HMLD的治療是有效的，但觀察吸入糖皮質(zhì)激素的機(jī)制尚未建立。我國發(fā)現(xiàn)的第1例HMLD患者在經(jīng)口服強(qiáng)的松及對癥治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)。雖然沒有隨機(jī)對照臨床研究證實(shí)口服糖皮質(zhì)激素療效，但多數(shù)個案報(bào)道，糖皮質(zhì)激素治療后患者的臨床癥狀緩解和胸部影像學(xué)異常的改善甚至完全吸收，但再次接觸金屬粉塵工作可引起復(fù)發(fā)。在臨床上，本病一般不需要特殊治療，在有癥狀時對癥治療即可。

HMLD在2013年新頒布的《職業(yè)病分類與目錄》中，已被明確的劃分為其他呼吸系統(tǒng)疾病中的一項(xiàng)。而在此之前已經(jīng)有國內(nèi)外眾多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)領(lǐng)域的研究，目前已經(jīng)取得了很多的研究成果。立足于我國國情，對于HMLD的預(yù)防與治療保障，將會是任重道遠(yuǎn)的1。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

王寧 - 副教授 - 西南大學(xué)