[科普中國(guó)]-心肌梗死后心絞痛

心肌梗死后心絞痛（PMIA）屬不穩(wěn)定性心絞痛的范疇，是指急性心肌梗死疼痛緩解后再出現(xiàn)的心絞痛。根據(jù)急性心肌梗死后發(fā)生心絞痛的時(shí)間，PMIA分為早發(fā)和遲發(fā)兩型。前者是指急性心肌梗死后 24小時(shí)至10天內(nèi)；以后發(fā)生的PMIA為遲發(fā)型。根據(jù)心電圖改變又分為梗死區(qū)內(nèi)缺血和遠(yuǎn)距離梗死區(qū)缺血。前者是指心絞痛伴原梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)短暫ST段和T波的改變；后者是指心絞痛遠(yuǎn)距離梗死區(qū)對(duì)應(yīng)各導(dǎo)聯(lián)上短暫性ST段和T波改變。

病因最常見的病因是冠狀動(dòng)脈狹窄，而冠狀動(dòng)脈狹窄的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化。

臨床表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛者，臨床主要以發(fā)作性胸痛為表現(xiàn)，心前區(qū)為主要疼痛部位，界限不清楚，常向左肩、左臂放射，胸痛常為緊縮性、但不尖銳，患者在發(fā)病時(shí)原來(lái)活動(dòng)不自覺停止，至緩解。

常因情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)激發(fā)，心動(dòng)過(guò)速、飽食、吸煙等可誘發(fā)。典型心絞痛早晨多發(fā)，持續(xù)3 ～ 5 分鐘后疼痛可緩解。不穩(wěn)定型心絞痛者，心前區(qū)痛，但有多種疼痛形式，有或無(wú)發(fā)作誘因，可自發(fā)性疼痛，也可為勞力性誘發(fā)，比穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用硝酸甘油可緩解?？梢詺舛獭盒?、胸悶等為主要臨床表現(xiàn)。

治療臨床上需按急性心肌梗死前驅(qū)癥處理，根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)選用藥物。如為休息時(shí)發(fā)作，特別是發(fā)作時(shí)ST段抬高者，應(yīng)首選鈣拮抗劑；如為活動(dòng)時(shí)發(fā)作，屬勞力型范疇，應(yīng)首選β受體阻滯劑，同時(shí)用肝素抗凝，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以防再發(fā)生梗死。

預(yù)后梗死后心絞痛標(biāo)志著冠狀動(dòng)脈循環(huán)儲(chǔ)備能力明顯下降和在梗死區(qū)周圍有殘余缺血心肌的存在。這種心絞痛的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，包括粥樣斑塊破裂、附壁血栓形成、冠脈痙攣、血小板聚集和側(cè)支循環(huán)減少等因素。梗死后心絞痛的發(fā)生率在無(wú)病理性Q波心肌梗死中占52%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Q波性心肌梗死，梗死后心絞痛的發(fā)生與心肌梗死的延展、再梗死、心力衰竭和猝死有明顯關(guān)系。大量臨床資料表明，急性心肌梗死后半年內(nèi)發(fā)生心絞痛者其病死率明顯增加。因此，患者出現(xiàn)梗死后心絞痛，則提示預(yù)后不良，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。有條件者待梗死急性期后，及時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病情作冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，以挽救患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量。