[科普中國]-ST段抬高型心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過20分鐘，血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。

病因STEMI病理基礎主要是冠脈斑塊損傷的基礎上誘發(fā)急性閉塞性血栓。絕大多數(shù)急性心肌梗死（AMI）患者冠脈內可見在粥樣斑塊的基礎上有血栓形成使管腔閉塞。左冠狀動脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。右冠狀動脈閉塞，引起左心室膈面(右冠狀動脈占優(yōu)勢時)、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結和房室結。左冠狀動脈回旋支閉塞，引起左心室高側壁、膈面(左冠狀動脈占優(yōu)勢時)和左心房梗死，可能累及房室結。左冠狀動脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。右心室和左、右心房梗死較少見。

臨床表現(xiàn)1.先兆

多數(shù)患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛)或原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、程度較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。

2.癥狀

（1）疼痛：這是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、大汗淋漓、恐懼，有瀕死之感。部分病人無疼痛，多為糖尿病病人或老年人，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭;少數(shù)病人在整個過程中都無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)得過心肌梗死。

（2）全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞數(shù)增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)一周左右。

（3）胃腸道癥狀：約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關;腸脹氣也不少見;重癥者可發(fā)生呃逆。

（4）心律失常：見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后1-2周內，尤其24小時內。

（5）低血壓和休克：疼痛時，會導致血壓下降，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復以往的水平。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。

（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內發(fā)生或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可發(fā)生肺水腫或進而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大和水腫等。右心室心肌梗死者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。

檢查1.體征

心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律；少部分患者在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致；可有各種心律失常。

血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復到起病前的水平。

2.心電圖

典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30分鐘后復查。

3.實驗室檢查

（1）血清酶：測定血清磷酸肌酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6小時內出現(xiàn)，24小時達高峰，48～72小時后消失，陽性率達92.7%。谷草轉氨酶（AST或GOT）發(fā)病后6～12小時升高，24～48小時達高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時升高，2～3天達高峰，1～2周才恢復正常。近年來還可測定α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、γ-谷酰基磷酸轉肽酶（γ-GTP）、丙酮酸激酶（PK）等。

（2）肌紅蛋白測定：尿肌紅蛋白排泄和血清肌紅蛋白含量測定，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物。尿肌紅蛋白在梗死后5～40小時開始排泄，持續(xù)平均可達83小時。血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時間較CK出現(xiàn)時間略早，在4小時左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時即恢復正常。

（3）其他血清學檢測：肌凝蛋白輕鏈或重鏈，血清游離脂肪酸，在急性心肌梗死后均增高。血清游離脂肪酸顯著增高者易發(fā)生嚴重室性心律失常。此外，急性心肌梗死時，由于應激反應，血糖可升高，糖耐量可暫降低，2～3周后恢復正常。

4.影像學檢查

超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。

治療**（一）治療原則**

盡快恢復心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。

（二）再灌注治療

1.溶栓治療

在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。對發(fā)病內3小時內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。溶栓治療藥物建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑如重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等

2.介入治療

包括直接PCI、補救性PCI及溶栓后PCI。

發(fā)病12小時內(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的急性STEMI患者推薦行直接PCI(Ⅰ，A);伴心源性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12小時的患者仍推薦行直接PCI(Ⅰ，B)。

3.急診冠狀動脈旁路移植術(CABG)

急性STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術修復時可選擇急診CABG。

（三）抗栓治療

1.抗血小板治療

（1）阿司匹林：所有無禁忌證的STEMI患者均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林。

（2）P2Y12受體抑制劑：STEMI直接PCI患者，應給予負荷量替格瑞洛或氯吡格雷至少12個月（I，A）。

（3）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。

高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（IIa，B）。

直接PCI時，冠狀動脈脈內注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注（IIb，B）。

2.抗凝治療

（1）直接PCI患者：靜脈推注普通肝素（70-100U/kg），聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mg?kg-1?h-1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（IIa，A），并維持至PCI后3-4h。

出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（IIa，B）?；沁_肝癸鈉有增加導管內血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇（III，C）。

（2）靜脈溶栓患者：應至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運重建）（I，A）。

（3）溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜脈應用普通肝素，根據(jù)ACT結果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調整劑量（I，C）。對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8-12h之間，則應靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg（I，B）。

（4）發(fā)病12h內未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者：須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（I，B）。

（5）預防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但需注意出血（I，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的（IIa，C）。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR在2.0-2.5（IIb，C）。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療（IIa，B）。

（四）其他藥物治療

1.抗心肌缺血

（1）β受體阻滯劑：無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24h內常規(guī)口服β受體阻滯劑（I，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2-3d后換用相應劑量的長效控釋制劑。

（2）硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（I，B）。如患者收縮壓30%、嚴重心動過緩（