[科普中國(guó)]-兒童乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎(Hepatitis B)，簡(jiǎn)稱乙肝，是一種由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的以肝臟損害為主的全身性傳染病。主要經(jīng)輸血、血液制品、注射器具消毒不嚴(yán)、母嬰傳播和生活上的密切接觸傳染，兒童時(shí)期的乙肝85%由母嬰傳播而感染。乙型肝炎病毒可引起急性肝炎，也可發(fā)展為慢性肝炎，甚至引起肝硬化和肝癌。近來雖然通過廣泛性的接種疫苗，兒童乙肝病毒感染率已明顯下降，但是兒童和由兒童期進(jìn)展而來的成人患者仍在慢性乙肝中占相當(dāng)大的比例，所以控制兒童時(shí)期的乙肝，十分重要。

病因乙型肝炎的病原體是一種屬于肝病毒科的有外殼的雙鏈脫氧核糖核酸病毒。它的直徑為42納米。它的脂蛋白外殼上攜帶乙型肝炎表面抗原HBsAg。外膜內(nèi)部是病毒核心，由核心抗原組成。乙肝病毒抵抗力很強(qiáng)，具有很強(qiáng)的傳播活力和傳染性。

臨床表現(xiàn)乙肝病毒感染后經(jīng)過4周至6個(gè)月的潛伏期可發(fā)生急性肝炎，其中70%～80%的急性肝炎經(jīng)2～4個(gè)月的病程完全恢復(fù)，少數(shù)病程遷延超過6個(gè)月者為慢性肝炎。另有1%～2%的患者發(fā)展為重癥肝炎。

1.急性乙型肝炎

起病較甲肝隱匿，多數(shù)無發(fā)熱，少數(shù)高熱，可出現(xiàn)乏力，容易疲勞，食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹，右上腹痛等表現(xiàn)。約50%的患者有黃疸，小便發(fā)黃或呈濃茶樣等。部分患者可出現(xiàn)肝脾腫大，少數(shù)患者有肝掌及蜘蛛痣發(fā)生。肝功能常有轉(zhuǎn)氨酶升高。病程一般2～4個(gè)月。

2.慢性乙型肝炎

急性乙型肝炎或隱匿型肝炎病程超過6個(gè)月以上。兒童中多見癥狀較輕。無黃疸或黃疸輕微。肝臟輕度腫大，脾臟可觸及。肝功能改變常以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）波動(dòng)為特點(diǎn)。當(dāng)癥狀較重時(shí)，可出現(xiàn)乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)壓痛、慢性肝病容、皮膚黝黑、肝脾腫大、皮膚出血傾向、蜘蛛痣、肝掌等。肝功能損害較為顯著，ALT持續(xù)或反復(fù)升高。血漿球蛋白升高，白/球蛋白比值降低等。

3.重癥乙型肝炎

少見，常有深度黃疸、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、頻繁嘔吐、極度乏力、可伴有高熱持續(xù)，行為異常、嗜睡、意識(shí)障礙甚至昏迷。兒童患者還易出現(xiàn)浮腫，重度腹脹，腹水、出血傾向和合并溶血等。肝功能提示血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白含量明顯下降，凝血功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，死亡率極高。

肝功能提示血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白含量明顯下降，凝血功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，死亡率極高。

檢查1．肝功能檢查

主要包括膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白等。

2．病原學(xué)檢查

包括乙肝兩對(duì)半（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）。HBV-DNA等。

3．病理檢查

肝穿刺組織病理學(xué)檢查。

4．其他

凝血功能、血糖、血氨、電解質(zhì)、尿糖、尿常規(guī)等。

診斷乙型肝炎診斷必須包括有無家族集聚性、輸血或輸注血制品，是否接種乙肝疫苗并產(chǎn)生有效的保護(hù)性抗體，相應(yīng)的臨床癥狀和體征，肝功能異常，病原學(xué)檢查是確診的主要依據(jù)。

鑒別診斷1．巨細(xì)胞病毒性肝炎

是嬰兒肝炎綜合征中最常見的病原，可急性起病，黃疸、肝腫大、肝功能異常及遷延不愈等，當(dāng)巨細(xì)胞病毒感染只表現(xiàn)為肝功能損害時(shí)，臨床與乙型肝炎難以鑒別，主要鑒別點(diǎn)是本病血清巨細(xì)胞病毒DNA或巨細(xì)胞病毒IgM陽性。

2．藥物性肝炎

其特點(diǎn)為：①既往有用藥史，最近服用過對(duì)肝臟有損害的藥物，如抗結(jié)核藥、退熱藥、抗甲狀腺藥、抗腫瘤藥、抗生素、中藥等。②臨床癥狀一般較輕，單項(xiàng)ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）升高，嗜酸性粒細(xì)胞增高；③停藥后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，ALT恢復(fù)正常。

治療一般原則是：適當(dāng)休息、合理飲食，支持治療，選擇性使用藥物。應(yīng)忌酒、防止過勞及避免使用損肝藥物。

1．急性肝炎的治療

（1）急性期患者應(yīng)臥床休息，癥狀明顯好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為原則，治療至癥狀消失、隔離期滿、肝功能正?？沙鲈?。肝功能恢復(fù)后仍需休息2～3個(gè)月，隨訪觀察1年。

（2）給予清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，附加充足的維生素。進(jìn)食少時(shí)，可靜脈輸液補(bǔ)充熱卡和營(yíng)養(yǎng)。

（3）住院患者注意采取血液傳播疾病的隔離措施。

（4）可適當(dāng)使用保肝降酶藥和中藥制劑。甘草酸苷制劑，雙環(huán)醇，還原型谷胱甘肽，益肝靈等。

（5）抗病毒藥物治療。急性肝炎大多為自限性，一般不需要使用抗病毒藥物。

2．慢性肝炎的治療

包括保肝降酶，抗纖維化和抗病毒治療。

慢性乙肝，如持續(xù)無癥狀，肝功能正常，且無肝纖維化時(shí)是不需要藥物治療的；當(dāng)肝功能出現(xiàn)損傷，病毒復(fù)制活躍，或出現(xiàn)肝纖維化時(shí)，則需要積極治療，采用抗病毒治療為主，保肝降酶，抗纖維化為輔的綜合措施。

用于兒童的抗乙肝病毒感染的主要藥物有干擾素（INF）（1歲以上），核苷酸類似物：拉米夫定（3歲以上），阿德福韋酯（≥12歲），替諾福韋（≥12歲），恩替卡韋（≥16歲）。其中α-干擾素（IFN-α）是兒童慢性乙肝的首選抗病毒藥。

抗纖維化藥物可選擇復(fù)方鱉甲軟肝片、復(fù)方木雞顆粒，扶正化瘀膠囊等。

3．重型肝炎的治療

重型肝炎死亡率達(dá)50%以上，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療很重要。患者應(yīng)絕對(duì)臥床，避免去除誘發(fā)肝性腦病的誘因，預(yù)防和控制感染，及時(shí)救治出血，防止電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)對(duì)癥支持療法。有條件者可考慮肝臟移植。

預(yù)防應(yīng)采取以疫苗接種和切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合性措施。

1．管理傳染源

應(yīng)采取綜合措施，改善衛(wèi)生條件，建立嚴(yán)格的消毒隔離制度，加強(qiáng)醫(yī)源性傳播途徑的管理。加強(qiáng)對(duì)飲食行業(yè)、保育人員和托幼機(jī)構(gòu)兒童患者和HBV攜帶者的管理等。

2．切斷傳播途徑

重點(diǎn)在于防止通過血液和體液傳播。①加強(qiáng)血制品管理；②防止醫(yī)源性傳播；③防止生活用品感染；④阻斷母嬰傳播。

3．保護(hù)易感人群

（1）主動(dòng)免疫：對(duì)易感兒童予接種乙肝疫苗，是控制和預(yù)防乙型肝炎的關(guān)鍵措施，一般全程接種3針，接種時(shí)間為0、1、6個(gè)月。

（2）被動(dòng)免疫：直接注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），適用于意外暴露的高危人群，母親有慢性乙肝的新生兒等。

疫球蛋白（HBIG），適用于意外暴露的高危人群，母親有慢性乙肝的新生兒等。