[科普中國]-肉毒毒素

簡介

肉毒毒素是由厭氧的肉毒梭菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素,它能引起死亡率極高的肉毒中毒。肉毒梭菌及其毒素根據(jù)毒素抗原性的不同,將其分為A、B、C、D、E、F和G7個型。其中A、B、E、F為人中毒型別,C、D型為動物和家禽的中毒型別。C型肉毒梭菌在自然界廣泛分布。飲食污染有C型肉毒梭菌特別是C型肉毒毒素的水源或草料的動物有可能發(fā)生C型肉毒中毒。動物中毒后, 20小時左右甚至幾小時內(nèi)即可致死,死亡率極高,常常來不及用抗毒素進(jìn)行特異性治療。1

肉毒中毒發(fā)生后,若不及時采取措施,則會引起其它食肉動物因食用中毒動物尸體而死亡或攜帶肉毒梭菌,造成肉毒梭菌在自然界中的傳播與潛伏,有可能引起范圍更廣、更嚴(yán)重的肉毒中毒,并危害人類健康。用C型肉毒類毒素疫苗進(jìn)行預(yù)防免疫是防止動物肉毒中毒的最有效辦法之一。2

肉毒毒素不耐熱，90℃2分鐘可完全破壞;不耐堿，溶解在pH11的堿性溶液中3分鐘就可滅活。肉毒毒素溶液加0.6%的福爾馬林37℃下作用一個月以上可失去毒性，但仍保持抗原性和免疫原性，成為類毒素。本毒素對乙醇穩(wěn)定;但可被鹵素滅活。粗制毒素較精制毒素穩(wěn)定。毒素溶液在pH6.0，4℃下保存，效價可保持半年不變。凍干毒素在低溫條件下可長期保存，毒性下降緩慢。3

起源生化武器變成美容秘方

據(jù)了解，“肉毒毒素”實際上是“肉毒桿菌毒素”的俗稱，又名“Botox”和“Myobloc”，是肉毒桿菌在繁殖過程中分泌的毒性蛋白質(zhì)，具有很強的神經(jīng)毒性。

據(jù)介紹，肉毒毒素最早被用來作為生化武器，它能破壞生物的神經(jīng)系統(tǒng)，使人出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、肌肉乏力等癥狀；后來，它被醫(yī)學(xué)界用來治療面部痙攣和其他肌肉運動紊亂癥。在1986年，加拿大一位眼科教授發(fā)現(xiàn)肉毒毒素能讓患者眼部的皺紋消失，他向外界公布，引發(fā)了美容史上的所謂“Botox革命”。此后，整容界將它的功能擴大，比如用它瘦臉、塑小腿等。肉毒毒素具有很強的毒性，注射在人體是否安全？據(jù)一整形醫(yī)院的劉姓主任醫(yī)師介紹，用于整容的肉毒毒素比起生化武器來，稀釋了40萬倍。肉毒毒素能阻斷神經(jīng)和肌肉之間的“信息傳導(dǎo)”，使過度收縮的肌肉放松舒展，皺紋便隨之消失。

對于肉毒毒素在國內(nèi)的使用歷史，很多醫(yī)生表示具體開始的年份不太清楚，但在我國使用已有10多年。資料顯示，我國是繼英國和美國之后第三個能自行生產(chǎn)這種美容用途產(chǎn)品的國家，并在1999年開始運用。據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，去年，國內(nèi)部分肉毒毒素產(chǎn)品曾經(jīng)因為提純過程出現(xiàn)問題而影響產(chǎn)品質(zhì)量，但是后來生產(chǎn)廠家很快就改正了這些問題。

對于其安全性，不少醫(yī)生表示，肉毒毒素在美容方面的運用非常微量，不會對人體造成影響，相對于其他除皺產(chǎn)品，它的作用和安全性是無可替代的，是目前去除動力性皺紋最好的方法。

化學(xué)結(jié)構(gòu)從1964年由肉毒桿菌中分離出毒素結(jié)晶至今已獲得七種（A，B，C，D，E，F(xiàn)和G）類型的毒素，能引起人員中毒的主要是A、B和E型毒素，其中以A型軍用意義最大，A型結(jié)晶毒素是由19種氨基酸組成的單一蛋白質(zhì)，分子量為90～120萬，化學(xué)結(jié)構(gòu)目前尚不清楚。

SDS-PAGE電泳結(jié)果顯示有分子量不同的帶,為構(gòu)成C型肉毒前體毒素的各亞基。其中分子量為100kD的帶是神經(jīng)毒素的重鏈,分子量為50kD的帶是神經(jīng)毒素的輕鏈,其它分子量不等的帶為血凝素各亞單位和非血凝素非毒素成份。它們對保持C型肉毒神經(jīng)毒素的穩(wěn)定和毒性作用的發(fā)揮起主要作用。4

理化性質(zhì)肉毒毒素通常是由神經(jīng)毒素和血凝素組成的復(fù)合形式存在。A型肉毒毒素的純品是一種白色晶體粉末，易溶于水，但穩(wěn)定性較差。受熱、機械力和氧的作用而降解。粉末狀的毒素可長期貯存而不失活性，肉毒毒素染毒的食物和水源，一般其毒性可保持?jǐn)?shù)天乃至一周，肉毒毒素不被胃腸液所破壞，易經(jīng)消化道中毒。

毒性A型肉毒毒素的氣溶膠對人吸入的致死量為0.3μg，LCt50為0.1～0.5mg·min/m3，靜脈注射致死量為0.15～zaaz0.3μg，口服致死劑量為8～10μg，該毒素對小鼠的毒性LD50值約為3×10–5~3×10–4μg。野外試驗表明，由于大規(guī)模施放方法尚未解決，肉毒毒素通過呼吸道中毒的致死效應(yīng)，并不比等量神經(jīng)性毒劑大。當(dāng)前以污染食物和水源通過消化道染毒為其主要的中毒途徑。另據(jù)報道，美軍利用肉毒毒素污染小型武器的彈頭，以增強殺傷效應(yīng)，現(xiàn)已生產(chǎn)這種武器。平時主要是攝入被肉毒毒素污染的肉類和罐頭等食品而中毒，死亡率大約為25～50%。

中毒機理業(yè)已闡明，在體內(nèi)肉毒毒素特異性的與膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜的表面受體相結(jié)合，然后由于吸附性胞飲而內(nèi)轉(zhuǎn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)稱為毒素的內(nèi)轉(zhuǎn)（internalization），使囊泡不能再與突觸前膜融合，從而有效地阻抑了膽堿能神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿的釋放。與此同時，毒素與突觸前膜結(jié)合，還阻塞了神經(jīng)細(xì)胞膜的鈣離子通道，從而干擾了細(xì)胞外鈣離于進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)以觸發(fā)胞吐和釋放乙酰膽堿的能力。乙酰膽堿釋放的抑制，有效地阻斷了膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)的生理功能，尤其是神經(jīng)一肌肉接頭部位特別敏感，引起全身隨意肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。

臨床表現(xiàn)肉毒毒素經(jīng)消化道吸收中毒，一般經(jīng)過12～72小時的潛伏期，開始出現(xiàn)全身中毒癥狀。

早期癥狀有惡心、嘔吐及腹瀉等，繼之出現(xiàn)頭痛、頭昏、眩暈、軟弱無力，中毒的重要特征為視力紊亂：復(fù)視、斜視、瞳孔散大、視力模糊，同時伴有眼球震顫，這是眼內(nèi)外肌麻痹的結(jié)果。嚴(yán)重病人有吞噬、咀嚼、語言、呼吸等困難，排痰及抬頭困難，共濟(jì)失調(diào)等，神志清楚。癥狀繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，全身肌肉松弛性麻痹。繼則脈搏加快，血壓下降，短時間抽搐，意識喪失，最終因呼吸衰竭、心力衰竭或繼發(fā)肺炎等而死亡。通過呼吸道吸入中毒，一般癥狀發(fā)展迅速且嚴(yán)重。其他途徑中毒的臨床癥狀，因毒劑的劑量不同而異。病人恢復(fù)較緩慢，視覺障礙恢復(fù)特慢，有時需數(shù)月之久。

救治肉毒抗毒素對本病有特效，必須盡早給予，根據(jù)病情輕重，靜肌或肌肉注射1～2萬單位，必要時可重復(fù)注射。盡早進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸，以排出尚未吸收的毒劑。及時肌肉或皮下注射新斯的明、乙酰膽堿、毛果云香堿及鈣制劑等，可顯著減輕中毒癥狀，呼吸困難者，給氧及人工呼吸，必要時行氣管切開術(shù)。

吞咽困難者用鼻飼或靜滴葡萄糖生理鹽水，發(fā)生肺炎等繼發(fā)感染時給與適宜的抗生素。患者必須臥床休息、保溫、加強護(hù)理。

肉毒桿菌毒素/BOTULINUM TOXIN

這種毒素起源于肉毒梭菌，它能引起肉毒中毒。純粹的肉毒桿菌毒素是已知毒性最強的物質(zhì)，并且是生化恐怖分子希望使用的一種毒素。4克未稀釋的粉末--一枚五分鎳幣的重量--足以使1億人喪命。美國食品藥物管理局2002年4月批準(zhǔn)肉毒桿菌毒素可用于化妝品中。用于化妝品的肉毒桿菌毒素變體，比如肉毒素，目的是使神經(jīng)遞質(zhì)負(fù)責(zé)觸發(fā)肌肉收縮，有效麻痹注射的區(qū)域，抑制皺紋的出現(xiàn)。通常，把數(shù)量從0.5～1.0毫升不等的毒素溶液--大約一茶匙--注射到臉部的每一個區(qū)域。神經(jīng)運動紊亂的人會發(fā)作并出現(xiàn)呼吸困難。美發(fā)師等對這種用于化妝品的毒素變體的使用增加了其被致命性誤用的可能性。比 肉毒素更易引起肉毒中毒的非法肉毒素仿制品，不時地充斥市場并每年致死30人。

1985年以來，有2,871人死于肉毒桿菌毒素的使用。

2009年4月，國家批準(zhǔn)肉毒毒素用于美容 僅用于去除皺眉紋。

獲批準(zhǔn)進(jìn)入正規(guī)醫(yī)院整形美容科和皮膚科的肉毒毒素，僅僅適用于去除皺眉紋，而且屬于特殊管理的毒麻藥品，須經(jīng)嚴(yán)格的處方限制才能購買和使用。此外，藥品監(jiān)管部門還做出“只能在有處方權(quán)的醫(yī)生監(jiān)護(hù)下注射使用”，“不能在藥店或美容院銷售”等諸多嚴(yán)格的限制規(guī)定。

中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會副主委祁佐良昨天說，此前多年，肉毒毒素雖然已在中國眾多整形美容醫(yī)院中被廣泛應(yīng)用于除皺、瘦臉，但一直未經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，處于尷尬的“非法”狀態(tài)。

肉毒毒素的檢測方法肉毒毒素中毒的臨床診斷主要依據(jù)臨床體癥和主述分析。實驗室檢測肉毒毒素及定型對確診和治療具有重要意義，預(yù)防中毒最重要的是加強監(jiān)測。到目前為止經(jīng)典的小鼠致死及中和試驗仍是最敏感、最可信的肉毒檢測方法，該方法經(jīng)過不斷完善，甚至可以對很微量的毒素作到定量檢測。但該方法比較繁瑣和耗時，不易推廣，因此人們不斷探索一些更簡便、快捷、靈敏的新方法。

免疫血清學(xué)方法免疫血清學(xué)方法的優(yōu)勢是可以直接從病人的食物、糞便、嘔吐物及血清等臨床樣品中檢測出肉毒毒素，用血清學(xué)方法測定肉毒毒素主要有放射免疫技術(shù)(RIA)、反向間接血凝法(RPHA)、反向乳膠凝集實驗(RPLA)、酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)及其擴展的酶聯(lián)凝集實驗(ELCA)等。

聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)是近年來發(fā)展的一類快速診斷及定型肉毒毒素的實驗方法。其步驟主要是將檢樣(糞便、內(nèi)臟、胃腸內(nèi)容物、食物等)的研碎物或離心沉渣接種于厭氧庖肉培養(yǎng)基進(jìn)行增菌及產(chǎn)毒培養(yǎng)。然后將菌體裂解，提取DNA模板以作PCR試驗，通過電泳圖譜判斷是否存在肉毒梭菌。5

肉毒毒素疫苗類毒素疫苗：傳統(tǒng)BoNT類毒素疫苗因存在一定的副作用，臨床使用受到了限制。利用分子生物學(xué)方法脫毒構(gòu)建的全長BoNT突變體疫苗，可以有效地刺激機體產(chǎn)生高效免疫保護(hù)抗體，作為新一代類疫苗具有良好的開發(fā)潛力。

Hc亞單位疫苗：最理想的亞單位疫苗應(yīng)該是無毒的最小蛋白片段，并且能顯著引起機體保護(hù)性免疫應(yīng)答。

短肽疫苗：隨著噬菌體展示肽庫、重疊肽合成、計算機模擬預(yù)測表位等技術(shù)的發(fā)展，識別鑒定特異性短肽片段作為候選疫苗可以被快速準(zhǔn)確地完成。通過比較不同的研究報道發(fā)現(xiàn)，某些肽段表位可以在不同型的毒素間引起交叉反應(yīng)，據(jù)此構(gòu)建的多肽疫苗可 刺激獲得較好的免疫效果，但仍然需要對這些表位進(jìn)行驗證。

DNA疫苗：通常用 BoNT重組DNA免疫動物后表達(dá)蛋白，進(jìn)而刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體或T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。6

應(yīng)用去皺紋

1) 技術(shù)原理7

口輪匝肌與皮膚緊密連接，收縮時直接牽動皮膚，和動力性皺紋的形成有關(guān)。而肉毒毒素是一種生物毒素類肌肉松弛劑，它通過抑制乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，導(dǎo)致肌肉松弛性麻痹，從而抑制肌肉的收縮，以達(dá)到去除皺紋的目的。

2) 適應(yīng)人群和禁忌人群

① 適應(yīng)人群：適用于口周肌肉收縮過多導(dǎo)致的動力性皺紋，要求使用肉毒毒素者。

② 禁忌人群

a. 重癥肌無力、多發(fā)性硬化癥、先天性上瞼下垂等神經(jīng)肌肉病變。

b. 對肉毒毒素制品中任何成分或人血白蛋白過敏者或過敏體質(zhì)者。

c. 有心、肝、肺、腎等臟器疾病，體質(zhì)非常瘦弱者、活動性肺結(jié)核、血液病、結(jié)締組織病、妊娠婦女和兒童應(yīng)慎用。

d. 2周內(nèi)有使用與肉毒毒素相互作用的藥物，如氨基糖苷類抗生素及青霉胺、奎寧、環(huán)孢素、嗎啡、鈣離子傳導(dǎo)阻滯劑等，因這些藥物可增加肉毒毒素的毒性。

3) 技術(shù)方法

① 注射部位皮膚消毒。

② 設(shè)計和標(biāo)記注射點。

③ 將藥物注射到標(biāo)記部位。

4) 風(fēng)險和并發(fā)癥

① 口周局部腫脹、瘀斑。

② 注射部位麻木、頭痛、緊繃感、鄰近部位皺紋加深。

③ 閉唇、進(jìn)食、刷牙困難等顯著副反應(yīng)。

④ 笑容不對稱或言語障礙(B、P等輔音發(fā)音困難)、唇部感受減弱等。

⑤ 上唇內(nèi)翻、外翻或暫時性下垂：是由于注射點距離口輪匝肌過高導(dǎo)致。

5) 療程和恢復(fù)時間

肉毒毒素注射效果維持時間一般為3-6個月，皺紋復(fù)發(fā)后可再次注射，間隔時間在6個月左右為宜。但不宜短期內(nèi)反復(fù)注射。

進(jìn)行完注射后，馬上就可以進(jìn)行正常的工作和學(xué)習(xí)，只要遵守醫(yī)生要求的注意事項，術(shù)后不需要恢復(fù)期。

6) 注意事項

① 術(shù)前注意事項

a. 治療前兩周內(nèi)不要服用可能會改變凝血狀態(tài)的藥物，如阿司匹林、抗凝藥、維生素E和β受體阻滯劑等;

b. 治療前卸掉彩妝，清潔面部;

c. 任何有活動性感染的部位需治療感染后才能注射。

② 術(shù)后注意事項

a. 術(shù)后嚴(yán)格遵守醫(yī)囑;

b. 注射后2-3小時內(nèi)不要按摩治療部位;

c. 注射后3-4小時最好保持頭部直立;

d. 在注射后2-3小時內(nèi)應(yīng)該不斷收縮注射的肌肉，因為毒素選擇性地與運動的肌肉結(jié)合;

e. 若不良反應(yīng)持續(xù)一周以上需盡快聯(lián)系醫(yī)生。

肉毒毒素小劑量局部注釋能夠有效地抑制胞吐，又不引起強烈免疫反應(yīng)等主要副作用，故其在多種人類疾病治療中的應(yīng)用得到快速發(fā)展。毒素注射可以反復(fù)多次，如果抗體產(chǎn)生，可以換用別的血清型毒素繼續(xù)此治療。現(xiàn)在主要應(yīng)用的是BontA，已經(jīng)投入商業(yè)化生產(chǎn)，別的血清型毒素正在實驗中，比較有前景的候選毒素是C型毒素。BontA的作用可以被鈣離子濃度升高逆轉(zhuǎn)，其余血清型毒素由于其作用不能被逆轉(zhuǎn)，應(yīng)該在治療中更加有效，但事實發(fā)現(xiàn)，它們的有效持續(xù)時間都較短。

肉毒毒素在疾病治療中的應(yīng)用主要包括三方面：①肌肉過度收縮等神經(jīng)肌肉紊亂癥狀，例如肌纖維肌顫搐、磨牙癥、肛裂、肛門痙攣、陰道痙攣、遲緩不能、食道痙攣等，以及整形、神經(jīng)外科手術(shù)后的肌肉松弛階段；腺體分泌過多癥狀，例如多汗癥、鼻炎、流涎癥、鱷魚淚綜合征等；③疼痛癥狀，例如緊張性頭痛、偏頭痛、頸源性頭痛、肌筋膜疼痛、慢性腰背痛、“網(wǎng)球肘”等。

近年來，肉毒毒素應(yīng)用增長最快的是美容外科領(lǐng)域。肉毒制劑對抬頭紋、魚尾紋的治療非常有效，最近也有報道用于嘴部、頸部的皮膚皺紋以及咬肌下頜角良性肥大，并取得了較好的效果。