[科普中國]-肺炎克雷伯菌

簡介

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，病變中滲出液粘稠而重，致使葉間隙下墜。細(xì)菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長繁殖時(shí)，引起組織壞死、液化、形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫。病變累及胸膜、心包時(shí)，可引起滲出性或膿性積液。病灶纖維組織增生活躍，易于機(jī)化；纖維素性胸腔積液可早期出現(xiàn)粘連。在院內(nèi)感染的敗血癥中，克雷伯桿菌以及綠膿桿菌和沙雷氏菌等均為重要病原菌，病死率較高。

及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。首選氨基糖苷類抗生素，如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、靜滴或管腔內(nèi)用藥。重癥宜加用頭孢菌素如頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢噻肟等。哌拉西林，美洛西林與氨基糖苷類聯(lián)用、左氧氟沙星療效亦佳。部分病例使用氯霉素、四環(huán)素及SMZ－TMP亦有效。重癥多有肺組織損傷，慢性病例有時(shí)需行肺葉切除。1

病原學(xué)克雷伯氏菌是德國病理學(xué)家E.弗里德蘭德于1882年首先描述，故舊稱弗里德蘭德氏桿菌。屬腸桿菌科，為革蘭氏染色陰性的粗短桿菌。單個(gè)或呈短鏈，不運(yùn)動，有明顯莢膜。克雷伯氏菌對外界抵抗力強(qiáng)，對多數(shù)抗生素易產(chǎn)生耐藥性。與腸桿菌科其他細(xì)菌一樣，具O抗原和K抗原（即菌體抗原和莢膜抗原）。在健康人的呼吸道和腸道正常菌叢中、自然界水和谷物中均能分離到克雷伯氏菌。一般情況下克雷伯氏菌不致病，發(fā)病與寄主防御功能缺陷及誘發(fā)因素有關(guān)。

克雷伯氏菌屬（Klebsiella）為革蘭氏陰性桿菌。主要有肺炎克雷伯氏菌(K.peneumoniae)、臭鼻克雷伯氏菌(K.ozaenae)和鼻硬結(jié)克雷伯氏菌(K.rhinoscleromatis)。其中肺炎克雷伯氏菌對人致病性較強(qiáng)，是重要的條件致病菌和醫(yī)源性感染菌之一。

生物學(xué)性狀為較短粗的桿菌，大小0.5～0.8×1～2um,單獨(dú)、成雙或短鏈狀排列。無芽胞，無鞭毛，有

克雷伯氏菌

較厚的莢膜，多數(shù)有菌毛。營養(yǎng)要求不高，有普通瓊脂培養(yǎng)基上形成較大的灰白色粘液菌落，以接種環(huán)挑之，易拉成絲，有助鑒別。在腸道桿菌選擇性培養(yǎng)基上能發(fā)酵乳糖，呈現(xiàn)有色菌落。

具有O抗原與K抗原，后者用以分型。利用莢膜腫脹試驗(yàn)，本屬K抗原可82型。肺炎克氏菌屬3型和12型；臭鼻克氏菌主要屬4型，少數(shù)為5型或6型；鼻硬結(jié)克氏菌一般屬3型，但并非所有3型均為該菌。

本屬細(xì)菌55℃30分鐘被殺死。在培養(yǎng)基上可存活數(shù)周至數(shù)月。

耐藥機(jī)制肺炎克雷伯菌（Kpn）是臨床分離及醫(yī)院感染的重要致病菌之一，隨著β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類等廣譜抗菌素的廣泛使用，細(xì)菌易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（AmpC酶）以及氨基糖苷類修飾酶（AMEs），對常用藥物包括第三代頭孢菌素和氨基糖苷類呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥性。肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染率近期逐年增高，且多耐藥性菌株的不斷增加常導(dǎo)致臨床抗菌藥物治療的失敗和病程遷延。肺炎克雷伯菌耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失?？咕幬镏鲃油馀诺?，抗菌藥物耐藥基因水平播散是多藥耐藥菌株臨床加劇的重要原因。

病理變化肺炎桿菌肺炎占細(xì)菌性肺炎的1～2%，其病理變化與肺炎鏈球菌肺炎相似，導(dǎo)致肺葉或肺段實(shí)變（肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物）。不同之處為肺炎桿菌生長繁殖快，有破壞性，滲出液粘稠而重，內(nèi)含大量

帶莢膜的肺炎桿菌；常引起肺泡壁和肺組織壞死、液化及胸膜受累，故肺膿腫和膿胸的發(fā)生率高于肺炎鏈球菌肺炎。臨床特點(diǎn)為突然起病，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰和嚴(yán)重胸痛，甚至出現(xiàn)意識障礙伴躁動不安、譫語等嚴(yán)重中毒癥狀。痰量多，呈黃綠色膿痰，常帶血，約25～50%病例呈典型棕紅色或紅葡萄醬樣膠凍痰，痰極粘稠不易咯出。病情進(jìn)展較快，若不治療，病變可由一肺葉擴(kuò)展到另一肺葉，很快出現(xiàn)紫紺和呼吸困難，還可有黃疸、嘔吐等消化道癥狀。肺部可僅有濕音或有實(shí)變體征(患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,叩診濁音,語顫增強(qiáng),聽到管狀呼吸音)。血白細(xì)胞增多。X射線胸片常顯示右上肺大片不均勻陰影,內(nèi)有不規(guī)則透亮區(qū),葉間裂下墜。少數(shù)病例表現(xiàn)為支氣管肺炎。經(jīng)治療恢復(fù)后可有肺纖維化。常有復(fù)發(fā)。半數(shù)病人可于發(fā)病4天內(nèi)迅速形成膿腫，約1/4病例并發(fā)膿胸。故本病若未得及時(shí)治療，預(yù)后較差。

臨床表現(xiàn)克雷伯氏菌肺外感染并非少見。在尿路感染中僅次于大腸桿菌而居第2位,臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)理與大腸桿菌感染相似。有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，尿培養(yǎng)陽性。更常見于原有夾雜病或有排尿不暢（前列腺肥大、尿道狹窄、膀胱輸尿管反流等）的患者，保留導(dǎo)尿和尿路器械檢查常為誘因?？死撞?/p>

菌敗血癥好發(fā)于原有他病的患者,多發(fā)生于住院病人。病情兇險(xiǎn),多有高熱、寒戰(zhàn)、大汗等內(nèi)毒素血癥的中毒癥狀?？沙霈F(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，如四肢厥冷、脈搏細(xì)速、皮膚發(fā)花及血壓下降等，休克發(fā)生率有時(shí)高達(dá)63%。還可伴神志改變及、皮膚及消化道出血、靜脈穿刺部位滲血不止等。約13%病例并發(fā)心、肺、腎、腦的遷徙性病灶，病死率為37～50%，死因多為感染未控制或嚴(yán)重毒血癥?？死撞暇X膜炎具有一般化膿性腦膜炎的癥狀和體征：高熱、頭痛、意識不清和頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦脊液呈化膿性改變（白細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)明顯增高、糖低）。

診斷方案急性肺炎伴嚴(yán)重中毒癥狀和棕紅色膠凍痰,痰涂片發(fā)現(xiàn)大量帶莢膜的革蘭氏陰性桿菌或 2次以上痰培養(yǎng)獲肺炎桿菌，即可確診肺炎桿菌肺炎。敗血癥的確診有賴于血液中檢出肺炎桿菌，宜在抗菌治療前或寒戰(zhàn)、高熱時(shí)抽出血液作培養(yǎng)。受累組織器官的膿液或分泌物發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)出本菌可確診本菌肺外感染。

治療方案抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)臨床感染的嚴(yán)重程度而定。大多數(shù)肺炎桿菌對慶大霉素等氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類諸如頭孢唑啉和頭孢呋肟（西力欣）、氧哌嗪青霉素較敏感，氯霉素及多粘菌素亦有一定療效。嚴(yán)重病例多主張用第二代或第三代頭孢菌素 +慶大霉素或丁胺卡那霉素，或頭孢菌素+氧哌嗪青霉素

化膿性腦膜炎

聯(lián)合治療,療程至少 2周。若有膿胸、化膿性腦膜炎等應(yīng)及時(shí)穿刺排膿，并在全身抗菌治療的基礎(chǔ)上局部應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?。此外，必須積極治療基礎(chǔ)病和并發(fā)癥，消除可削弱機(jī)體免疫功能的因素。加強(qiáng)支持療法如供給足夠熱量，維持水、電解能平衡等均不可忽視。2

鑒別克雷伯氏菌分布于水生環(huán)境中，也存在于人和動物腸道，可引起呼吸道、泌尿生殖系感染，創(chuàng)傷、敗血癥及腹瀉，最近醫(yī)學(xué)界的研究發(fā)現(xiàn)，由于此菌非常容易變異，所以抗藥性比較強(qiáng)，它對人體的健康危害性也逐年增強(qiáng)。此篇論文采用常規(guī)的檢驗(yàn)方法，根據(jù)克雷伯氏菌的基本生物特征，對貴州省貴陽市第五人民醫(yī)院門診部6份病人的痰液樣本，運(yùn)用MR和VP聯(lián)用這種常規(guī)的檢驗(yàn)方法對這6份痰液樣本進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)

治療用藥

結(jié)果顯示這6份痰液樣本均為陰性，并通過血清學(xué)試驗(yàn)得出這6份痰樣本沒有受到克雷伯氏菌得感染，他們得感染性可能是其他菌得感染所致。從檢驗(yàn)結(jié)果得出此法檢驗(yàn)結(jié)果比較理想，檢出度好，實(shí)用性也比較強(qiáng)，檢驗(yàn)條件不高，在一般檢驗(yàn)條件下即可完成檢驗(yàn)。3