[科普中國]-心肌梗死

心肌梗死是急性、持續(xù)性缺血缺氧（冠狀動脈功能不全）所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有白細胞數(shù)增高、發(fā)熱、血沉加快，血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。本病在歐美最常見。

病因凡是能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動脈痙攣的體力或精神因素，都可能使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死，常見的誘因如下：

1.過勞

做不能勝任的體力勞動，尤其是負重登樓，過度的體育活動，連續(xù)緊張的勞累等，都可使心臟的負擔明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌短時間內(nèi)缺血。缺血缺氧又可引起動脈痙攣，反過來加重心肌缺氧，嚴重時導致急性心肌梗死。

2.激動

有些急性心肌梗死患者是由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。據(jù)報道，美國有一個州，平均每10場球賽，就有8名觀眾發(fā)生急性心肌梗死。

3.暴飲暴食

不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后，國內(nèi)外都有資料說明，周末、節(jié)假日急性心肌梗死的發(fā)病率較高。進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。

4.寒冷刺激

突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。這就是醫(yī)生們總要叮囑冠心病患者要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。

5.便秘

便秘在老年人當中十分常見，但其危害性卻沒得到足夠的重視。臨床上，因便秘時用力屏氣而導致心肌梗死的老年人并不少見。所以這一問題必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。

臨床表現(xiàn)約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，或繼往無心絞痛，突然出現(xiàn)長時間心絞痛。疼痛典型的心肌梗死癥狀包括：

1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后壓榨性疼痛、休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感；

2.少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；

3.部分患者疼痛位于上腹部，誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；

4.腦卒中樣發(fā)作可見于年齡大的患者。

5.全身癥狀：發(fā)熱、白細胞數(shù)增高，血沉增快；

6.胃腸道癥狀：多見于下壁心肌梗死患者；

7.心律失常：見于75%～95%患者，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯；

8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為32%～48%，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。

檢查1.心電圖特征性改變有Q波心梗的心電圖特點。

2.心肌酶譜CPK、GOT、LDH升高，最早（6小時內(nèi)）增高為CPK，3～4d恢復正常。增高時間最長者為LDH，持續(xù)1～2周。其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最高。

3.目前針對心肌壞死標志物心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB），出現(xiàn)了快速診斷的金標診斷試劑，作為心肌梗死突發(fā)時的最快速的輔助診斷，被越來越多的應(yīng)用。

4.白細胞數(shù)增多，中性粒細胞數(shù)增多，嗜酸性粒細胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清心肌酶的動態(tài)演變，可作出正確診斷。非Q波梗死則依據(jù)心電圖S-T衍變及血清酶的動態(tài)衍變來診斷。老年人突然心力衰竭、休克或嚴重心律失常，要想到本病的可能。

治療急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強入院前就地處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥。

1.監(jiān)護和一般治療

急性期絕對臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，監(jiān)護3～5日，必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓；低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢，1周下床活動，2周在走廊內(nèi)活動，3周出院，嚴重者適當延長臥床與住院時間。

2.鎮(zhèn)靜止痛

用嗎啡或杜冷丁肌注，4～6小時可重復一次。煩躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或靜脈注射。

3.調(diào)整血容量

入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補液，注意出入平衡。

4.縮小梗死面積

溶栓治療：重建血運，心肌再灌注。發(fā)病6小時內(nèi)，有持續(xù)胸痛，ST段抬高，且無溶栓禁忌證者，可選用尿激酶或鏈激酶加入生理鹽水30分鐘內(nèi)滴入，繼用肝素抗凝治療3～5天。如有條件亦可采用冠狀動脈內(nèi)溶栓；硝酸甘油：該藥能直接擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加側(cè)支循環(huán)，縮小梗死面積；發(fā)病最初幾小時，β阻斷劑能降低心肌耗氧量，縮小梗死面積；倍他樂克視病情調(diào)整用量。硫氮唑酮用于非Q波心肌梗死的早期治療。

5.抗心律失常

利多卡因預(yù)防性用于易產(chǎn)生室顫、發(fā)病6小時內(nèi)的初發(fā)年輕患者；一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速（室速），立即用利多卡因靜脈注射，早搏消失后，可持續(xù)靜脈點滴；發(fā)生室顫，盡快采用非同步直流電除顫。室速療效不滿意時，也應(yīng)及早采用同步電復律；對緩慢心律失常，?？捎冒⑼衅芳∪庾⑸浠蜢o脈注射；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯時，可安置臨時起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黃類、異搏定類藥物不能控制時，可同步電復律。

6.急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治療

肺水腫時首選硝普鈉靜脈點滴，同時用嗎啡、速尿、西地蘭，并須監(jiān)測血容量、血壓、心排血量及肺毛楔入壓，心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明，如能維持血壓，可加用硝普鈉。有條件者用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)，可提高存活率。