[科普中國]-降血脂藥

能降低血漿甘油三酯或降低血漿膽固醇的藥物。降血脂藥種類較多，分類也較困難。就其主要降血脂功能可分為降總膽固醇、主要降總膽固醇兼降甘油三酯、降甘油三酯、主要降甘油三酯兼降總膽固醇四大類。

概括講它能阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨糞便排出。抑制膽固醇的體內(nèi)合成，或促進(jìn)膽固醇的轉(zhuǎn)化促進(jìn)細(xì)胞膜上LDL受體表達(dá)，加速脂蛋白分解。激活脂蛋白代謝酶類，促進(jìn)甘油三酯的水解。阻止其他脂質(zhì)的體內(nèi)合成，或促進(jìn)其他脂質(zhì)的代謝。

藥物分類（1）影響脂質(zhì)合成、代謝和廓清的藥物按其化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制可分為：1

①煙酸及其衍生物

（一）煙酸(NicotinicAcid，又名Niacin）屬B族維生素。當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時(shí)，可有明顯的調(diào)節(jié)血脂的作用。

（二）阿西莫司(Acipimox)

又名氧甲吡嗪、樂脂平(Olbetam）。是一種新的人工合成的煙酸衍生物，它的適用范圍與煙酸相似，但與煙酸相比具有抗脂肪分解作用的持續(xù)時(shí)間較長，效能較強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。

（三）煙酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)

是由1分子肌醇與6分子煙酸結(jié)合而成的酯。

②氯貝丁酯類及苯氧乙酸類：

貝特類[Fibrates]

（一）氯貝特(Clofibrate）近幾年來，發(fā)現(xiàn)氯貝特的一些衍生物，能保持其降血脂等優(yōu)點(diǎn)，而發(fā)生膽結(jié)石等副作用顯減少。這些衍生物調(diào)節(jié)血脂的能力和劑量差別較大。如：利貝特(Lifibrate）又名新安妥明；氯（Alufibrate）及雙貝特（Simfibrate）；益多酯(EtofyllineClofibrate）又名特調(diào)脂（Doulip）、洛尼特；苯扎貝特（Bezafibrate）又名必降脂；還有兩種長效苯扎貝特，商品名為必降脂緩釋片（BezalipRetard）及脂康平；非諾貝特(Fenofibrate）又名力平脂（Lipanthyl）；另有與本類藥在化學(xué)結(jié)構(gòu)上相似的吉非貝齊(Gemfibrozil），又名諾衡（Lopid）、湘江諾銜、康利脂、潔脂（Gemnpid）。

③羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG—CoA）還原酶抑制藥

發(fā)現(xiàn)的3—羥基—3—甲基戊二酰輔酶A(HMG—CoA）還原酶抑制劑，能阻抑膽固醇的生物合成。單用HMG—CoA還原酶抑制劑，或與膽酸整合劑聯(lián)用，對(duì)高膽固醇血癥有更明顯的療效。HMG—CoA還原酶抑制劑是一類新穎的有希望的降血脂藥。他汀類藥物多為甲基羥戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶抑制劑，現(xiàn)有制劑有洛伐他汀、普伐他汀、執(zhí)伐他汀及阿伐他汀等。

（2）影響膽固醇及膽酸吸收的藥物膽酸整合劑

這類藥共同的降血脂機(jī)制是阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨糞便排出，促進(jìn)膽固醇的降解。這類藥有樹脂類、新霉素類、谷固醇及活性炭等。新霉素類及谷固醇因毒副作用大或療效欠理想，實(shí)際上已被淘汰。活性炭近曾試用于臨床，其確切療效與安全性尚待進(jìn)一步證實(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道臨床應(yīng)用較多的有陰離子堿性樹脂。本類藥適合于除純合子家族性高膽固醇血癥(FH）以外的任何類型的高膽固醇血癥。對(duì)任何類型的高甘油三酯血癥無效。對(duì)血清總膽固（TC）與甘油三酯（TG）都升高的混合型高脂血癥，須與其他類型的降血脂藥合用才能奏效。主要的膽酸整合劑有考來烯胺(ChoIestyramine）又名消膽胺；考來替泊（CoIestipol）又名降膽寧；地維烯胺(Divistyramine），都是樹脂類。

普羅布考[Probucol]

普羅布考又名丙丁酚，本藥有高度脂溶性，能在脂肪組織中蓄積，停藥后逐漸從脂肪組織中釋出。作用可維持?jǐn)?shù)周。停藥6個(gè)月，尚可在脂肪組織和血中測出藥物。該藥主要隨膽汁從糞便中排出。在動(dòng)物與人體都證明普羅布考有降TC及LDL—C的作用，但同時(shí)可使血清HDL-C水平降低。對(duì)TG無影響。其調(diào)節(jié)血脂的機(jī)制，至今未能闡明。

（3）多烯脂肪酸類藥物如：亞油酸、二十碳五烯酸等。

亞油酸

為不飽和酸，能與膽固醇結(jié)合成酯，并可能進(jìn)而促使其降解為膽酸而排泄，故有降低血漿Z中由于亞油酸能降低血液膽固醇，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化而倍受重視。研究發(fā)現(xiàn)，膽固醇必須與亞油酸結(jié)合后，才能在體內(nèi)進(jìn)行正常的運(yùn)轉(zhuǎn)和代謝。如果缺乏亞油酸，膽固醇就會(huì)與一些飽和脂肪酸結(jié)合，發(fā)生代謝障礙，在血管壁上沉積下來，逐步形成動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)心腦血管疾病。

Omega—3脂肪酸

國內(nèi)已生產(chǎn)出售多種濃縮魚油制劑，但正式能作為藥品用于臨床的，主要有如下3種：1.多烯康膠丸；2.脈樂康；3.魚油烯康。

除降血脂作用外，海魚油制劑還有抑制血小板聚集及延緩血栓形成的作用。有資料提omega-3脂肪酸有助于PTCA術(shù)后防止冠狀動(dòng)脈再狹窄，但其可靠性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

其他

另有天然水蛭素可降脂，灌胃給予實(shí)驗(yàn)動(dòng)物水蛭水煎劑可降低大鼠血液中甘油三酯及脂蛋白的含量，亦可降低食餌高脂血癥家兔血液中膽固醇及甘油三酯的含量，使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消失，膽固醇結(jié)晶減少。2

還有一些類別的藥物，如鈣拮抗劑，亦具有調(diào)節(jié)血脂代謝的作用。

臨床應(yīng)用新霉素類及-谷固醇因毒副作用大或療效欠理想，這類樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆的結(jié)合，且這類樹脂在腸道內(nèi)不能被吸收，從而膽酸從腸道的回吸收減少，隨糞便從腸道排出的膽酸增加，由此促使肝細(xì)胞增加膽酸合成。因膽固醇是肝細(xì)胞合成膽酸的原料，膽酸合成增加，肝細(xì)胞內(nèi)的膽固醇消耗就增加，肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇庫存量就減少，通過反饋機(jī)制，刺激肝細(xì)胞膜加速合成LDL受體，使肝細(xì)胞膜LDL受體數(shù)目增多，活性增強(qiáng)，以更多地與血流中的LDL結(jié)合，并攝入肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝，終于使血液中LDL減少；LDL重量的45%左右是膽固醇，從而血清LDL-C及TC水平降低。另外，從腸道吸收膽固醇的過程中，需膽酸起乳化作用，膽酸被樹脂吸附隨糞便從腸道排出，勢必影響膽固醇從腸道的消化吸收。由此，服用樹脂類后，一般TC可降10%-20%，LDL-C可降15%-25%，TG稍有增加或無明顯變化，HDL-C可能有中等量增加。

本類藥適合于除純合子家族性高膽固醇血癥（FH）以外的任何類型的高膽固醇血癥。對(duì)任何類型的高甘油三酯血癥無效。對(duì)血清TC與TG都升高的混合型高脂血癥，須與其他類型的降血脂藥合用才能奏效。主要的膽酸整合劑簡介如下。

（一）考來烯胺(ChoIestyramine)

又名消膽胺。該藥是一種苯乙烯型堿性陰離子交換樹脂，通常用其氯化物，分子量超過100萬，不溶于水。其化學(xué)結(jié)構(gòu)式：

[常用劑量]4—5g/次，1—6次/d，總量每日不超過24g。服藥時(shí)可從小劑量開始，l-3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量。

考來烯胺的降TC作用及降低冠心病發(fā)病率及死亡率的效果，已經(jīng)大系列長期觀察所證實(shí)。美國報(bào)道了一項(xiàng)多醫(yī)學(xué)中心的雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)象為35—59歲Ⅱ型高脂蛋白血癥的男性患者，隨機(jī)分成二組。一組服安慰劑，另一組服考來烯胺，最大劑量每人每日服20—24g，觀察7-10年，平均7.4年。治療組TC降低13.4%，LDL-C降低20.3%，分別比安慰劑組多降8．5%及12．6%。治療組冠心病死亡率降低24%。另外，考來烯胺還能使血清HDL-C水平有所提高。

考來烯胺的主要缺點(diǎn)是味差及便秘。味差可用調(diào)味劑矯正，多進(jìn)食纖維素可緩解便秘。另外，考來烯胺可干擾葉酸、地高辛、華法林、普羅布考（Probuc01）、貝特類（Fibrates）、他汀類（Statins）及脂溶性維生素的吸收。生長期者服考來烯胺，每天應(yīng)補(bǔ)充葉酸5mg，孕婦及授乳期的成人需更多的補(bǔ)充。在服考來烯胺前l(fā)一2小時(shí)服葉酸，其他藥在服考來烯胺前1—4小時(shí)或在服考來烯胺后4小時(shí)服。胃腸及肝功能正常者，一般不至于引起有臨床意義的維生素缺乏癥。長期服用考來烯胺者，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、D、K及鈣。其他罕見的

副作用是腹瀉、脂痢、嚴(yán)重腹痛及腸梗阻。

（二）考來替泊(CoIestipol)

又名降膽寧。該藥是一種陰離子交換樹脂。

[常用劑量]10—20g/次，1—2次/d。藥效及副作用基本上與考來烯胺相似，但價(jià)格較便宜。

（三）地維烯胺(Divistyramine)

這是一種具有藥理作用的陰離子交換樹脂。

[常用劑量]6—12g/d。該藥的降血脂適應(yīng)證與副作用，均與考來烯胺相似，但臨床應(yīng)用不如考來烯胺與考來替泊廣泛。

樹脂類膽酸整合劑考來烯胺及考來替泊，在國外的臨床研究及應(yīng)用較多，并曾作為降TC的第一線藥物。國內(nèi)既往所用的考來烯胺，均依賴于從國外進(jìn)口，價(jià)格昂貴，加之用量大，味道差，且易引起便秘，故只在少數(shù)大醫(yī)院曾用于個(gè)別特殊病例，僅有零散的臨床經(jīng)驗(yàn)。

國內(nèi)南京石山頭制藥廠已能生產(chǎn)考來烯胺，并由鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院給164例高脂血癥患者每天服國產(chǎn)考來烯胺16g，與94例高脂血癥患者每天服非諾貝特300mg，進(jìn)行為期2個(gè)月的對(duì)比觀察。結(jié)果證實(shí)，與治療前比，考來烯胺組TC、LDL-C、TG及TC/HDL-C分別下降25.1%、42.2%、4.8%及37.3%。HDL-C上升17.5%（除TGP>0.05外，其余P均