[科普中國]-胰腺膿腫

胰腺膿腫由急性胰腺炎的壞死組織或并發(fā)假性囊腫繼發(fā)感染所致，可發(fā)生在胰腺任何部位，主要致病菌為腸道桿菌。膿腫潰破腐蝕鄰近臟器，可引起腸瘺或出血。

病因胰腺膿腫是壞死性胰腺炎或胰腺周圍脂肪發(fā)生局灶性壞死、液化繼發(fā)感染而形成。

臨床表現(xiàn)急性胰腺炎患者如出現(xiàn)敗血癥一樣表現(xiàn)，而無其他原因可尋，高度提示胰膿腫。胰膿腫可呈隱匿性或暴發(fā)性經(jīng)過。此時患者原先的癥狀和體征發(fā)生改變和加劇，表現(xiàn)為持續(xù)性心動過速、呼吸加快、腸麻痹、腹痛加劇，伴腰背部疼痛，外周血白細(xì)胞計數(shù)升高，患者呈中毒現(xiàn)象，體溫逐步上升，偶有胃腸道的癥狀（如惡心、嘔吐及食欲不振）。少數(shù)患者出現(xiàn)糖尿病癥狀。

體格檢查顯示上腹部或全腹壓痛，可觸及包塊。但在少數(shù)患者可無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為持續(xù)性心動過速，輕度食欲減退，肺不張和輕度的肝功能異常。

凡是在急性胰腺炎的病程中，出現(xiàn)高熱、外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯升高和左移、腹痛加劇、腹部包塊和全身毒性癥狀時，均應(yīng)懷疑胰腺膿腫的可能。血清淀粉酶在部分病例升高?？捎懈喂δ軗p害，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，部分病例可出現(xiàn)腎功能損害，血清尿素酶及肌酐增高。

檢查1.實驗室檢查

白細(xì)胞計數(shù)顯著增高，常達（20～50）×109/L；血培養(yǎng)可有細(xì)菌生長；血清及尿淀粉酶呈持續(xù)升高，可持續(xù)1周以上。

2.影像學(xué)檢查

（1）CT檢查 CT片中顯示液體的積聚，特別是積聚液體中存在氣體是膿腫形成的病理特征，膿腫中存在氣體是主要的標(biāo)志。

（2）B型超聲檢查 B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無、大小、數(shù)目和位置，但對嚴(yán)重急性胰腺炎有一定的限制。

（3）X線胸透 可見左側(cè)膈肌升高，左下肺不張，部分可有明顯的胸腔積液。

（4）腹部平片 胰腺區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)多數(shù)小氣泡影，即小氣泡征或氣液腔（膿腫內(nèi)產(chǎn)氣菌感染所致）。另外，可見橫結(jié)腸麻痹，胃腸道積氣呈類似“皂泡”樣透亮區(qū)。

（5）胃腸鋇餐檢查 可見胰腺區(qū)增大征象，十二指腸環(huán)增寬，根據(jù)膿腫的不同部位和大小，胃和橫結(jié)腸有不同程度和不同方向的移位。

（6）磁共振成像 可顯示胰腺增大和胰腺膿腫區(qū)血管稀疏征象。

診斷B超和CT檢查是確定診斷的主要手段。B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無、大小、數(shù)目和位置。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸胰腺膿液不僅可以證實診斷，而且抽吸的膿液可作革蘭染色和培養(yǎng)。感染的細(xì)菌常為革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、假單胞菌、克雷伯桿菌和變形桿菌。某些陽性細(xì)菌也可能存在，如金黃色葡萄球菌和某些厭養(yǎng)菌，也可以幾種細(xì)菌混雜感染。二者相結(jié)合可作出一個精確的診斷，診斷正確率高。因此，有膿液存在，含少量或不含胰腺壞死組織，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性是診斷胰腺膿腫的要點，可區(qū)別于非感染性胰腺壞死。

鑒別診斷1.胰腺假性囊腫

急性胰腺炎、復(fù)發(fā)性胰腺炎或上腹部外傷后數(shù)天至數(shù)月，上腹部出現(xiàn)逐漸增大的無痛性或鈍痛性腫物，包塊邊界多清楚，無發(fā)熱，無膿毒血癥，血象多無變化，B超和CT檢查為邊界清楚的囊性腫塊。

2.慢性胰腺炎包塊

為急性胰腺炎后期或慢性胰腺炎的并發(fā)癥，上腹部輕微疼痛及低熱，無膿毒血癥，上腹部可觸及邊界不清的腫塊，B超和CT檢查為實性腫塊，經(jīng)保守治療可愈。

并發(fā)癥1.橫結(jié)腸穿孔并下消化道出血

是胰腺膿腫的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于本病的急性期，其發(fā)展過程先是胰腺膿腫或胰腺假性囊腫繼發(fā)感染并發(fā)出血，最終導(dǎo)致結(jié)腸壞死、穿孔。

2.腹腔內(nèi)大出血

由膿腫侵襲血管，如脾動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈或腸系膜上靜脈等所致。

3.腹腔多發(fā)性膿腫

胰腺膿腫沿腹膜后擴散至兩側(cè)，向上可至膈下，乃至縱隔，向下順結(jié)腸旁溝或腰大肌下至腹股溝。

4.并發(fā)瘺

十二指腸瘺、空腸瘺、胃瘺、胰瘺等。

5.其他

胃排空延遲，糖尿病。

治療治療方法為外科手術(shù)或引流，單用內(nèi)科支持和抗生素治療是不夠的，因為可能導(dǎo)致膿腫潰破及敗血癥。

1.內(nèi)科治療

內(nèi)科治療是胰腺膿腫治療的基礎(chǔ)，積極的抗感染治療可預(yù)防菌血癥和膿腫并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)外科手術(shù)后及經(jīng)皮穿刺引流，亦需要積極的抗感染治療，根據(jù)病原菌體外培養(yǎng)，針對感染的細(xì)菌，合理選擇有效抗生素。應(yīng)用能夠透過血胰屏障的抗生素。如不能確定感染菌，一般是多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。

其次應(yīng)用強效胰酶抑制劑，盡可能給予全身支持治療，補充蛋白、脂肪、糖、維生素、電解質(zhì)等。

2.經(jīng)皮穿刺引流

在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膿腫，再放置導(dǎo)管引流，可作為胰膿腫的初期或單個膿腫積聚的治療。但經(jīng)皮放置的導(dǎo)管較細(xì)，很難將壞死物碎屑和稠厚的膿液引流出來，常常需要放置多根引流導(dǎo)管。引流成功率9%～15%，故不能代替手術(shù)引流。

3.手術(shù)治療

胰腺膿腫治療愈早，效果愈好。查出所有膿腫并進行徹底引流，是治療成功的先決條件。術(shù)后膿腫持續(xù)存在和復(fù)發(fā)的主要原因往往是引流不暢。手術(shù)治療的效果在很大程度上取決于診斷是否及時。如果診斷延遲，病死率往往明顯增加。死亡原因常常是壞死部分引起的膿毒血癥，其次尚取決于病因和合并疾病。成功的手術(shù)及必要時再次手術(shù)，術(shù)后引流加灌洗，積極的抗感染和支持治療，一般能治愈胰腺膿腫。

預(yù)后與手術(shù)的早晚和引流是否徹底有關(guān)。若膿腫侵襲鄰近臟器，可引起腸瘺和出血。

預(yù)防積極治療膽道疾病，戒煙及避免暴飲暴食。對于感染性疾病應(yīng)加強抗生素治療。該病是發(fā)生于急性胰腺炎或胰腺損傷后的一種并發(fā)癥。因此對該病的預(yù)防關(guān)鍵是早期對急性胰腺炎或胰腺損傷作出診斷，并及時作出正確處理。