[科普中國]-妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）為一罕見的微血管血栓-出血綜合征，其主要特征為發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、中樞神經系統(tǒng)和腎臟受累等，稱為五聯征，有前3者稱為三聯征。女性多于男性，大部分的病例為女性，任何年齡均可發(fā)病，大多數在15～30歲，以年輕成人多見。妊娠可能為該病的誘發(fā)因素而表現為妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜。

病因目前認為，TTP是由于血漿中存在超大分子的馮·維勒布蘭德因子（vWF）。正常情況下vWF經vWF裂解蛋白酶（vWF-CP）降解為不同大小的多聚體或二聚體，酶由ADAMTS13基因編碼。

遺傳性（或先天性）TTP患者中存在ADAMTS13基因突變。部分患者為獲得性TTP，是由于機體產生了抗vWF-CP抗體抑制了vWF-CP酶的活性所致，病因包括：感染、腫瘤、藥物、免疫病等。也有患者無明確病因（特發(fā)性）。

臨床表現起病往往急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱，少數起病較緩慢，有肌肉和關節(jié)痛前驅癥狀，以后迅速出現其他癥狀。亦有以胸膜炎、雷諾現象、婦女陰道流血為最初主訴?；颊弑憩F為典型的五聯征或三聯征，包括：

1.血小板減少引起出血

以皮膚黏膜為主，表現為瘀點、瘀斑或紫癜、鼻出血、視網膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴重者顱內出血。主要是因為微血管內血栓形成過程中消耗了大量的血小板所致，同時有血管損害。

2.微血管病性溶血性貧血

40%的患者出現溶血性貧血，主要是因血流經過病變血管時（特別是小動脈），紅細胞受到機械性損傷及破壞而引起不同程度的貧血。約1/2的病例出現黃疸，間接膽紅素升高，20%有肝脾大，少數情況下有雷諾現象。

3.神經精神癥狀

典型患者首先出現神經系統(tǒng)癥狀，與腦循環(huán)障礙有關，其嚴重程度常決定本病的預后。其表現多樣，可表現為頭痛、性格改變、精神錯亂、癲癇、感覺異常、昏迷等。

4.腎臟癥狀

約85%患者出現腎臟損害，表現為蛋白尿、血尿和管型尿，以及腎功能不全。重者可發(fā)生急性腎衰。

5.發(fā)熱

90%以上患者有發(fā)熱，不同病期均可發(fā)熱，多為中等程度，其原因不明，可能為：感染、下丘腦體溫調節(jié)功能紊亂、組織壞死、溶血產物的釋放、抗原抗體反應使巨噬細胞及粒細胞受損，并釋放出內源性至熱源。

6.其他

心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，并可發(fā)生心衰或猝死。心電圖示復極異?；蚋鞣N心律失常。亦有報告出現肺功能不全，有的出現腹痛、肝脾大，少數有淋巴結輕度腫大、各種類型的皮疹、惡性高血壓、皮膚和皮下組織有廣泛性壞死、動脈周圍炎以及無丙種球蛋白血癥等。

檢查1.實驗室檢查

（1）血象 患者均有溶血性貧血和顯著的血小板減少，外周血涂片可見破碎紅細胞，并可見巨大血小板。

（2）骨髓象 紅細胞系統(tǒng)顯著增生，巨核細胞數正?；蛟龈撸鄶禐橛字删藓思毎?，呈成熟障礙。

（3）出凝血檢查 出血時間正常，血塊收縮不佳，束臂試驗陽性，可有凝血酶原時間、部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白降解產物（FDP）輕度升高。一般無典型彌散性血管內凝血（DIC）的實驗室變化。

（4）溶血指標的檢查 直接抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陰性，繼發(fā)性者少數可呈陽性。血清膽紅素、游離血紅蛋白、乳酸脫氫酶升高，結合珠蛋白下降及血紅蛋白尿。

（5）免疫學檢查 部分患者為自身免疫性疾病，可進行免疫學相關檢查。

（6）ADAMTS13活性檢測 患者血漿酶活性不能測出或很低時，一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。

2.其他輔助檢查

（1）腦脊液及腦電圖檢查 腦脊液壓力與蛋白質輕度增高，細胞數正常，蛛網膜下腔出血少見。腦電圖正常，或有彌漫性雙側皮質異?；蚓窒扌怨?jié)律異常。

（2）病理學檢查 可作為診斷TTP的輔助檢查，表現為：小動脈、毛細血管中有均一性透明樣血小板血栓，PAS染色陽性，此外，可發(fā)現血管內皮細胞增生、內皮下透明樣物質沉積、小動脈周圍纖維化，栓塞局部可有壞死但無炎性反應。

（3）轉化生長因子β1（TGFβ1） 轉化生長因子β1增加，對骨髓造血有抑制作用，即臨床觀察到缺乏明顯補償性造血，待臨床緩解期仍維持一些抑制作用，以致仍有血小板激活的情況存在。

（4）心電圖 呈ST-T變化，心律失常和傳導阻滯少見。

（5）胸片 可見廣泛性肺泡和間質變性浸潤病變。

診斷妊娠期需與其他血小板減少性疾病或溶血性疾病進行鑒別。多數學者認為根據三聯征（微血管病性貧血、血小板減少和精神神經癥狀）即可診斷TTP。但也有認為必需具備五聯征（加發(fā)熱及腎臟損害）才能診斷。Cutterman等的診斷標準如下：

1.主要表現

（1）溶血性貧血，末梢血片可見紅細胞碎片和異形紅細胞。

（2）血小板計數177μmol/L和（或）尿常規(guī)檢查發(fā)現血尿、蛋白尿、管型尿。若有2個主要表現加上任何一個次要表現，診斷即可成立。

治療TTP的治療包括：血漿置換、糖皮質激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、抗血小板聚集治療，待血小板升高后的抗凝治療等。妊娠合并TTP一旦確診，應及早進行血漿置換，如果為遺傳性TTP，建議整個孕期及產后定期補充ADAMTS13，獲得性TTP的妊娠患者，在妊娠期應監(jiān)測ADAMTS13，以幫助判斷預后及是否需要支持治療。TTP是一種嚴重的疾病，病死率較高。近年來由于治療方法的進步，其存活率可達60%～75%。