[科普中國]-卵巢巧克力囊腫破裂

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥極易累及卵巢，異位的子宮內(nèi)膜在卵巢組織中周期性出血使卵巢不斷增大而形成巧克力囊腫。此囊腫常為雙側(cè)性。卵巢巧克力囊腫可因多種因素而發(fā)生自發(fā)或在外力影響下的破裂，破裂可反復發(fā)生。破裂后陳舊性血液溢入腹腔，引起劇烈腹痛、惡心嘔吐等，常需急診處理。囊腫破裂多發(fā)生于經(jīng)前期及月經(jīng)期。

病因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在下列情況下可以發(fā)生破裂：

1.經(jīng)前或經(jīng)期反復出血，使囊內(nèi)壓增加。

2.妊娠期孕激素水平增高或使用外源性孕激素治療時，孕激素使囊壁血管增生、充血水腫、組織軟化而致破裂。

3.排卵口的存在也可致囊腫破裂。

4.受外力擠壓、性生活或婦科檢查也可使囊腫破裂。

臨床表現(xiàn)1.癥狀

（1）發(fā)病多在月經(jīng)前或月經(jīng)周期后半期（黃體期），因月經(jīng)期前后囊腔內(nèi)反復出血，囊內(nèi)壓急劇增高，易自發(fā)破裂，或受外力擠壓以及婦科檢查而使囊腫破裂。

（2）一般無閉經(jīng)或不規(guī)則陰道出血。

（3）突發(fā)下腹劇痛，開始于一側(cè)，繼之盆腔疼痛，伴惡心嘔吐。

（4）少有血壓下降等休克癥狀。

2.體征

（1）腹部有明顯腹膜刺激癥狀，明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。

（2）少有移動性濁音。

（3）婦科檢查于盆腔一側(cè)或雙側(cè)可觸及周界不清的包塊，包塊常與子宮后壁相連，與子宮緊貼，不活動，有觸痛。

檢查1.癌抗原125（CA125）測定

CA125是一種存在于胚胎體腔上皮副中腎導管衍生物及其贅生物組織中的一種高分子糖蛋白，能與單克隆抗體OC-125發(fā)生特異性結(jié)合，作為一種腫瘤相關(guān)抗原，對卵巢上皮性癌有一定的診斷價值。但在子宮內(nèi)膜異位癥患者，CA125值可升高，且隨內(nèi)膜異位癥期別的增加，陽性率也上升，其敏感性和特異性都較高。

2.抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）

EMAb是一種以子宮內(nèi)膜為靶抗原，并引起一系列免疫病理反應的自身抗體，是子宮內(nèi)膜異位癥的標志抗體。血清EMAb的檢測為子宮內(nèi)膜異位癥患者的診斷及療效觀察的有效檢查方法。

3.B型超聲檢查

可見附件區(qū)與子宮密切相連處有輪廓不規(guī)則囊腔，液性暗區(qū)中充滿彌漫性雜亂細回聲，或不均勻的片狀回聲，或直腸子宮陷凹有液性暗區(qū)。

4.陰道后穹隆穿刺抽出咖啡色或巧克力色渾濁液，甚至有血性液體。

5.MRI檢查

MRI的表現(xiàn)多變，根據(jù)所用脈沖序列不同及病灶內(nèi)成分的不同而異。完全出血性病灶在T1、T2加權(quán)圖像上為均一密度的高信號，T2加權(quán)圖像上信號升高。

6.腹腔鏡檢查

為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，是借助腹腔鏡直接窺視盆腔，見到異位病灶或?qū)梢娭≡钸M行活檢確定診斷，并可根據(jù)鏡檢的情況決定盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期及確定治療方案。

診斷凡在月經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)急性腹痛，陰道后穹隆穿刺若抽出咖啡色或巧克力色液體可診斷本病。結(jié)合患者既往病史及體征以及影像學檢查，診斷多無困難。

治療1.手術(shù)治療

（1）對卵巢巧克力囊腫破裂診斷明確，囊腫不是很大，一般情況比較好，或不愿意手術(shù)者，可以急診留觀，輸液，預防感染治療，根據(jù)病情是否可緩解，決定是否需要進一步手術(shù)治療。對癥狀重、生命體征不穩(wěn)定者，則應確診后立即手術(shù)，因流出的囊液可引起盆腔粘連、不孕或異位內(nèi)膜的再次播散和種植。

（2）年輕未生育者在徹底沖洗溢入盆腔內(nèi)的囊液后，做囊腫剝除術(shù)，盡量保存正常卵巢組織，對維持卵巢功能和內(nèi)分泌功能有幫助，對日后增加受孕機會也有幫助。

（3）雙側(cè)卵巢受累，原則上也盡量做囊腫剝除術(shù)，若囊腫與周圍組織粘連緊密，強行剝出易損傷臟器時，則可用無水酒精涂在囊腔內(nèi)，使囊腔內(nèi)上皮層壞死，以免日后復發(fā)。術(shù)后仍宜用藥物治療。

（4）對年齡較大且已有子女、對側(cè)卵巢正常、子宮無受累者，為避免日后復發(fā)，也可考慮作患側(cè)附件切除。

（5）卵巢巧克力囊腫破裂者手術(shù)時宜徹底清洗腹腔，盡量切除病灶，松解粘連，術(shù)后關(guān)腹前，腹腔內(nèi)放入慶大霉素、地塞米松、玻璃酸酶（透明質(zhì)酸酶）、生理鹽水，以防術(shù)后粘連。

（6）術(shù)后一般仍宜服用治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物，以防止肉眼未能檢出的病灶或囊液污染腹腔引起新的播散和種植病灶的產(chǎn)生。

2.藥物治療

卵巢巧克力囊腫診斷明確后，可根據(jù)囊腫大小、痛經(jīng)癥狀嚴重程度、是否要求生育等，選擇相應的藥物治療。

（1）高效孕激素 單純高效孕激素治療可抑制子宮內(nèi)膜增生，使異位的宮內(nèi)膜萎縮，患者出現(xiàn)停經(jīng)。一般采用甲羥孕酮、炔諾孕酮（18-甲基炔諾酮）等。治療期間如出現(xiàn)突破性陰道出血，可加少量雌激素，如炔雌醇。

（2）達那唑（Danazol） 是一種人工合成的17α-乙炔睪酮衍生物，具有輕度雄激素活性。它通過抑制垂體促性腺激素的合成與分泌，抑制卵泡的發(fā)育，使血漿雌激素水平降低。同時，它還可能與雌激素受體結(jié)合，導致子宮內(nèi)膜和異位的子宮內(nèi)膜萎縮，患者出現(xiàn)閉經(jīng)，因而又稱此種治療為假絕經(jīng)療法。推測達那唑還可能通過凈化盆腔內(nèi)環(huán)境，減少自身抗體的產(chǎn)生，從而提高受孕能力。治療后的妊娠率為30%～50%。若1年內(nèi)未妊娠，其復發(fā)率為23%～30%。治療期間需定期檢查肝功能，如發(fā)現(xiàn)異常，應及時停藥。一般在停藥2～3周后肝功能可恢復正常。

（3）孕三烯酮（18-甲基三烯炔諾酮） 為19-去甲睪酮的衍生物，作用機制與達那唑相似，但雄激素作用較弱。由于它在體內(nèi)的半衰期較長，故不必每天服藥。治療后的妊娠率與達那唑相近，但不良反應較輕，較少出現(xiàn)肝臟損害，停藥后的復發(fā)率亦較高，有報道停藥1年的復發(fā)率為25%。

（4）促性腺激素釋放激素動劑（GnRH-a） 是人工合成的10肽類化合物，其作用與垂體促性腺激素釋放激素（GnRH）相同，但其活性比GnRH強50～100倍。持續(xù)給予GnRH-a后，垂體的GnRH受體將被耗盡而呈現(xiàn)降調(diào)節(jié)作用，使促性腺激素分泌減少、卵巢功能明顯受抑制而閉經(jīng)，體內(nèi)雌激素水平極低，故一般稱之為“藥物性卵巢切除”。GnRH-a有皮下注射、肌注和鼻腔噴霧多種劑型。大多數(shù)患者于開始治療的8周內(nèi)停經(jīng)，末次注射后的2～3個月內(nèi)月經(jīng)恢復。為預防低雌激素血癥和骨質(zhì)疏松，可采用反加療法，即在GnRH-a治療期間，加小量雌激素。有報道血漿E2水平控制在110.1pmol/L～165.2pmol/L，既可防止骨質(zhì)疏松，又不致影響GnRH-a的療效。