[科普中國]-妊娠期肝血腫及破裂

妊娠期肝血腫及破裂是一種罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征（如HELLP綜合征）有肝臟損害者。病人有右上腹部脹痛、肝區(qū)壓痛及反跳痛。隨著病情進(jìn)展，由于肝被膜的過度伸展，肝韌帶的牽引，被膜破裂和出血的刺激，腹痛加劇，并伴有右肩部放射性痛及腹腔內(nèi)出血，甚至出現(xiàn)休克癥狀。

病因妊娠期高血壓疾病是肝臟血腫和破裂的主要原因，包括先兆子癇、子癇、HELLP綜合征等。另外肝臟腫瘤、肝臟膿腫、急性脂肪肝、外傷等亦可引起肝臟血腫及破裂。

臨床表現(xiàn)1.妊娠期肝被膜下血腫破裂

多見于妊娠期高血壓疾病患者。本病可發(fā)生于產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后，故對有發(fā)病因素的孕婦，分娩后應(yīng)繼續(xù)觀察，防止漏診。

2.肝癌破裂出血

病人有合并肝癌病史，有的病人曾被認(rèn)為患有肝炎或肝硬化，也有不少病人既往無任何自覺癥狀而突然肝破裂出血。破裂小，右上腹部輕微疼痛，較局限，常被大網(wǎng)膜包裹而自然止血，疼痛緩解。若破口較大，出血多時(shí)，則發(fā)病急劇，癥狀危重。病人有突發(fā)右上腹部劇痛，伴腹脹、惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈細(xì)速，導(dǎo)致休克。腹部檢查有明顯壓痛、腹膜刺激征及移動性濁音等，不及時(shí)搶救可危及生命。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

妊娠期高血壓疾病孕婦中肝酶升高以及血小板降低（HELLP綜合征）提示肝臟血腫的危險(xiǎn)性增加，但并不表示肝臟血腫的存在?；颊呖沙霈F(xiàn)貧血、凝血功能異常。

2.其他輔助檢查

B超檢查見肝區(qū)占位性病變及肝包膜下血腫或液性暗區(qū)即可明確診斷。必要時(shí)CT掃描可見肝包膜下邊緣完整的新月形或透鏡狀低密度積液區(qū)。破裂出血時(shí)行腹腔穿刺可抽出不凝血。

診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查不能確診的肝臟血腫及破裂，需經(jīng)剖腹探查后才能確診。但是早期懷疑，及時(shí)檢查可以爭取在肝包膜血腫破裂前診斷，對于及時(shí)有效的處理很有幫助。

當(dāng)妊娠晚期孕婦重度妊娠期高血壓疾病、右上腹疼痛時(shí)，臨床高度懷疑肝臟血腫或破裂，可行超聲檢查明確診斷。如剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)非子宮來源的腹腔內(nèi)出血，應(yīng)考慮有肝破裂的可能，需要行全面的腹腔探查。

鑒別診斷肝臟血腫及破裂是產(chǎn)科急腹癥，應(yīng)與子宮破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、重癥肝炎、胰腺炎、心肌梗死、肺栓塞等鑒別。

并發(fā)癥主要并發(fā)癥有肝、腎功能衰竭、DIC、呼吸窘迫綜合征、胸腔積液、膈下感染以及手術(shù)后再出血等。

治療肝包膜下血腫的治療包括：糾正凝血功能異常，密切監(jiān)測病情，超聲觀察血腫大小變化。病情惡化者手術(shù)。

肝血腫破裂出血的急救原則是：糾正凝血功能，糾正休克，手術(shù)止血或介入性栓塞治療。

1.糾正休克及凝血功能障礙

首先靜脈大量輸液，輸新鮮血、新鮮血漿、多種凝血因子，必要時(shí)用小量肝素糾正凝血功能障礙，防止DIC對肝、腎、心、肺、腦等臟器的進(jìn)一步損害。待病情穩(wěn)定或血壓平穩(wěn)后急診手術(shù)。若經(jīng)輸液輸血治療無效或病情反而惡化，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)搶救。

2.手術(shù)止血

（1）縫合止血 如裂口較規(guī)整，周圍組織正常，可行縫合止血。

（2）吸收性明膠海綿填塞。

（3）肝動脈結(jié)扎 肝臟的血供1/3來自肝動脈，2/3來自門靜脈，各提供需氧量的50%。正常情況下結(jié)扎肝動脈仍能維持肝的需氧量。

（4）肝部分切除術(shù) 對全身情況較好、年輕、病灶局限，尤其局限在左半肝內(nèi)者，行部分肝切除術(shù)可收到滿意效果。妊娠期急診肝切除危險(xiǎn)大，病死率高，不可輕易選擇。對肝病變廣泛，肝功嚴(yán)重不良者更應(yīng)慎重。

（5）微波固化止血 將針形微波發(fā)射電極插入出血的肝組織內(nèi)，通過微波能在組織內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，使局部升溫，血液凝固而止血，是簡便、安全、損傷輕而效果確切的方法。

（6）產(chǎn)科處理 妊娠期高血壓疾病所致肝破裂手術(shù)止血后，視出血及病情輕重、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活等情況，考慮是否同時(shí)施行剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)以終止妊娠。

3.術(shù)后處理

術(shù)后及產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察及治療，采取積極措施防止并發(fā)癥的發(fā)生。對其他原發(fā)疾病給以相應(yīng)處理。

預(yù)后本病預(yù)后的關(guān)鍵是能否早期診斷和及時(shí)、有效的治療。近年由于診斷治療的進(jìn)展，母兒幾乎可完全存活。