[科普中國(guó)]-食管結(jié)核

食管結(jié)核在臨床極為少見，食管結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性食管結(jié)核指結(jié)核桿菌直接侵入食管黏膜，結(jié)核病灶以食管結(jié)核為主，身體其他部位無明顯結(jié)核病灶，但有的作者認(rèn)為不存在原發(fā)性食管結(jié)核；繼發(fā)性食管結(jié)核往往是食管周圍及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核直接或間接侵入食管壁而引起。

病因結(jié)核病是人體與結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果，只有在侵入人體的細(xì)菌多，細(xì)菌毒力大及機(jī)體免疫功能低下致局部抵抗力下降時(shí)，才發(fā)生結(jié)核，食管結(jié)核多是在患者原有疾病的基礎(chǔ)上感染結(jié)核桿菌所致，易感因素包括：①機(jī)體抵抗力減低，如肺結(jié)核、糖尿病、惡性腫瘤等放、化療及處于病程晚期等；②免疫功能低下，如器官移植，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）等；③原有食管疾病，如反流性食管炎，食管潰瘍，食管狹窄等。

臨床表現(xiàn)食管結(jié)核臨床表現(xiàn)輕重不一，患者多以吞咽困難、吞咽痛或胸骨后疼痛為主訴就診，缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀，有的患者以嘔血為首發(fā)癥狀，甚至表現(xiàn)為內(nèi)科治療無法控制的消化道大出血。

病情嚴(yán)重者則有發(fā)熱、疲乏、無力、消瘦及盜汗等全身癥狀，絕大多數(shù)食管結(jié)核癥狀屬于病程晚期全身抵抗力明顯下降的一種局部表現(xiàn)，由于食管結(jié)核可并發(fā)于晚期肺結(jié)核，或伴有咽喉結(jié)核，其食管的癥狀常被肺部或咽喉的癥狀所掩蓋。

因食管結(jié)核的病理類型及食管黏膜受損程度不同，患者的臨床表現(xiàn)也不同。

1.潰瘍型

突出癥狀為咽喉或胸骨后疼痛，有時(shí)為背痛，多呈持續(xù)性，吞咽時(shí)加重，患者有畏食現(xiàn)象，隨后體重減輕。

2.增殖型

表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。

3.顆粒型

顆粒型癥狀較輕，有時(shí)較嚴(yán)重者也可出現(xiàn)吞咽困難。

檢查1.細(xì)菌學(xué)檢查

對(duì)食管內(nèi)鏡檢查取得的活檢標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，如能找到結(jié)核桿菌，即可診斷食管結(jié)核。

2.組織病理學(xué)檢查

Rosario等（1989）報(bào)道對(duì)食管內(nèi)鏡檢查取得活檢標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但對(duì)其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)卻無法找到結(jié)核桿菌，他們推測(cè)可能是由于之前曾進(jìn)行過抗結(jié)核治療的緣故。

3.結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌素是結(jié)核桿菌的特異產(chǎn)物，是鑒定人體是否感染結(jié)核桿菌以及人體對(duì)結(jié)核桿菌感染反應(yīng)程度的一種生物制劑。

4.T-spot檢測(cè)

利用結(jié)核特異抗原ESAT-6及CFP-10，通過酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)ELISPOT檢測(cè)受試者體內(nèi)是否存在結(jié)核效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，從而判斷目前該受試者是否感染結(jié)核桿菌。

5.其他檢查

（1）血沉由于組織壞死和炎性改變，重癥和急性進(jìn)展期的食管結(jié)核患者的血沉多增快，當(dāng)組織修復(fù)，病變吸收時(shí)血沉可恢復(fù)正常。

（2）血象食管結(jié)核患者由于長(zhǎng)期慢性消耗和營(yíng)養(yǎng)障礙而發(fā)生繼發(fā)性貧血，紅細(xì)胞和血紅蛋白可有不同程度的減少，但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代償性紅細(xì)胞增多。

6.影像學(xué)檢查

是診斷食管結(jié)核的重要方法。在食管結(jié)核的影像學(xué)檢查中以食管鋇劑造影檢查為首選，可較為準(zhǔn)確地判斷病變的長(zhǎng)度，黏膜及管腔的改變。胸部X線透視，平片及頸椎和胸椎正、側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核病灶，頸、胸椎結(jié)核引起的椎體破壞及冷膿腫形成，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大及鈣化，縱隔積液及膿腫引起的縱隔陰影增寬等征象；CT檢查為輔助手段，對(duì)食管管壁的厚度、有無細(xì)小鈣化、小的壞死腔、食管周圍情況（如縱隔內(nèi)的少量積液、膿腫），脊椎結(jié)核破壞等的顯示更為準(zhǔn)確；MRI檢查對(duì)食管結(jié)核的診斷價(jià)值有限。

診斷食管結(jié)核結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、X線以及內(nèi)鏡檢查可作出診斷。其中主要依靠后兩項(xiàng)檢查。尤其是同時(shí)患有肺結(jié)核、脊椎結(jié)核、咽喉結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的患者，出現(xiàn)吞咽困難或進(jìn)食時(shí)胸骨后疼痛，應(yīng)確診患有本病。

并發(fā)癥隨著病情進(jìn)展，食管結(jié)核可并發(fā)牽引性憩室乃至憩室穿孔，食管梗阻，喉返神經(jīng)麻痹，食管縱隔瘺，食管胸膜瘺以及食管氣管瘺等并發(fā)癥，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，最后，患者可長(zhǎng)期發(fā)熱，消耗，中毒及全身營(yíng)養(yǎng)障礙而出現(xiàn)惡病質(zhì)，再合并各種條件致病菌感染，導(dǎo)致患者死亡。

治療食管結(jié)核確診后應(yīng)首選正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，其治療效果良好，一般不需要手術(shù)治療。對(duì)于單純食管旁淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管的患者也可僅給予抗結(jié)核治療。

1.原發(fā)病灶的治療

抗結(jié)核化療適用于各型食管結(jié)核，但必須首先加強(qiáng)對(duì)肺結(jié)核或其他部位結(jié)核病灶的治療。

2.食管擴(kuò)張

對(duì)于嚴(yán)重的增殖型食管結(jié)核伴有食管腔瘢痕性狹窄的病例在抗結(jié)核化療的條件下，可進(jìn)行食管擴(kuò)張治療。食管擴(kuò)張治療的遠(yuǎn)期療效目前尚難肯定，有待于進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于非手術(shù)治療難以緩解的食管梗阻癥狀的病例應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3.手術(shù)治療

手術(shù)的指征是：①食管病變纖維化產(chǎn)生食管腔瘢痕性狹窄；②縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管導(dǎo)致食管腔嚴(yán)重狹窄，正規(guī)抗癆藥物治療效果不明顯或病情逐漸惡化者；③縱隔淋巴結(jié)結(jié)核瘢痕收縮引起的牽引性食管憩室，臨床癥狀顯著者；④已形成縱隔食管瘺或氣管食管瘺，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核化療無效者可行手術(shù)修補(bǔ)。

術(shù)式視具體病情而定。常用的術(shù)式有食管部分切除術(shù)、食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)、縱隔冷膿腫清除術(shù)及食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)等。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)、正規(guī)的抗結(jié)核治療，時(shí)間應(yīng)不少于1年。

預(yù)后食管結(jié)核如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，其預(yù)后良好。有時(shí)若患者全身狀況良好，且治療適當(dāng)，食管結(jié)核可自行愈合，有些較輕的潰瘍亦能迅速、完全地治愈。