[科普中國]-腦動脈破裂

腦動脈破裂（cerebral arteries rupture）導(dǎo)致出血性卒中，出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。引起腦出血的原因有創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。本文主要介紹的腦出血，是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，是急性腦血管病中病死率最高的。蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦實質(zhì)內(nèi)出血、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者。

病因1.腦出血

腦出血最常見的病因是高血壓合并細、小動脈硬化，還包括腦動靜脈畸形、動脈瘤、血液病、梗死后出血、腦淀粉樣血管病、煙霧病、腦動脈炎、抗凝或抗栓治療等。

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因為：顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病、夾層動脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。

臨床表現(xiàn)1.腦出血

常發(fā)生于50歲以上，多有高血壓病史或其他基礎(chǔ)疾病。在活動中或情緒激動時突然起病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病。一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)后頭暈、頭痛及肢體無力等。發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癲癇發(fā)作等。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。

（1）基底節(jié)區(qū)出血可表現(xiàn)為偏癱、失語、偏身感覺障礙、凝視、偏盲、精神障礙、高熱等。

****（2）腦葉出血根據(jù)血腫部位不同，可有相應(yīng)腦葉功能受損的表現(xiàn)。額葉出血可有前額痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、對側(cè)輕偏癱、共同偏視、精神障礙、尿便障礙、運動性失語等。頂葉可有偏身感覺障礙、象限盲、混合性失語等。顳葉可表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓、顳葉癲癇、幻嗅、幻視等。枕葉可有同向性偏盲，一過性黑蒙等。

****（3）****腦干出血絕大多數(shù)為腦橋出血，表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量大可有意識障礙、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、呼吸障礙、應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱等，死亡風(fēng)險高。

****（4）****小腦出血發(fā)病突然，眩暈、站立和步態(tài)不穩(wěn)、吟詩樣語言、頸項強直、頻繁嘔吐及后頭部疼痛等。

****（5）****腦室出血出血量較少時表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，出血量大可導(dǎo)致昏迷，上消化道出血、高熱、大汗等，嚴重危及生命。

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血可見于各年齡段，情緒激動、劇烈運動、用力、咳嗽、排便、性生活等是常見誘因。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受?？蔀榫窒扌曰蛉^痛，有時上頸段也可出現(xiàn)疼痛，持續(xù)不緩解或加重，多伴惡心、嘔吐，可有意識障礙或煩躁，精神癥狀，腦膜刺激征，視乳頭水腫等。

檢查1.頭顱CT

是確診腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查，可準確顯示出血的部位、出血量的多少，腦水腫情況及是否破入腦室，根據(jù)血液分布情況提示破裂動脈瘤的位置等。

2.頭顱MRI

對幕下出血檢出率更高。比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等。當(dāng)病后1-2周，CT不能提供蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)時，MRI可作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和了解破裂動脈瘤部位的一種重要方法。

3.腦血管造影

易于發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病等腦出血病因。是確診蛛網(wǎng)膜下腔出血病因特別是顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法。數(shù)字減影血管造影(DSA)效果最好，一般在出血3天內(nèi)或3-4周后檢查，以避開腦血管痙攣和再出血的高峰期。CT血管成像和核磁血管成像是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，但準確性不如DSA，主要用于動脈瘤的篩查、隨訪、急性期不能耐受DSA檢查者。

4.腦脊液檢查

無條件行CT檢查，對病情較輕、無禁忌證的患者可行腰椎穿刺。CT已確診者，腰椎穿刺不作為常規(guī)檢查，若出血量少或距起病時間較長，CT無陽性發(fā)現(xiàn)，病情允許，可行腰椎穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔出血時腦脊液呈均勻一致的血性，壓力增高。

5.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

可動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速，發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣傾向和痙攣程度。

6.其他檢查

同時要進行血尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、凝血功能、心電圖等，以了解患者全身狀態(tài)。

診斷根據(jù)頭痛、意識改變、癲癇等癥狀和體征，以及頭部平掃CT檢查結(jié)果，一般可以做出診斷。

并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要并發(fā)癥有：再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇發(fā)作、低鈉血癥等，少數(shù)嚴重者可出現(xiàn)神經(jīng)源性心功能障礙和肺水腫。

治療1.腦出血

一般臥床休息2-4周，避免情緒激動、血壓升高等，保持呼吸道通暢，吸氧，對癥鎮(zhèn)靜，預(yù)防高熱等，給予脫水降顱壓、減輕腦水腫，調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血，減輕水腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，防治并發(fā)癥等治療。外科治療主要是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，盡可能早期減少血腫對周圍組織的損傷，可采用去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)、腦室出血穿刺引流術(shù)等。

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血主要針對病因治療，并給予降低顱內(nèi)壓、防治再出血、防治腦血管痙攣、防治腦積水等治療。根據(jù)患者的具體病情選擇合適的治療方案。