[科普中國(guó)]-皮膚梅毒疹

梅毒是由蒼白螺旋體引起的一種慢性經(jīng)典的性傳播疾病?？梢郧址溉砀鱾€(gè)器官，產(chǎn)生多種多樣的臨床癥狀和體征，本病也可多年潛伏期而無(wú)癥狀。梅毒主要通過(guò)性接觸傳播，也可以通過(guò)胎盤(pán)傳染給下一代，少數(shù)通過(guò)直接接觸或間接接觸污染物或醫(yī)務(wù)人員被污染的銳器刺傷而感染。

病因病原體為梅毒螺旋體，是小而纖細(xì)的螺旋狀微生物，因透明不染色而稱(chēng)為蒼白螺旋體。梅毒螺旋體在體外不易存活，煮沸、干燥、肥皂水、以及一般的消毒劑如升汞、石碳酸、酒精等容易將其殺死。置于41～42℃條件下1～2小時(shí)死亡。在低溫下能生存數(shù)年，保持其形態(tài)、活力和毒性。梅毒螺旋體通過(guò)橫斷斷裂的方式進(jìn)行繁殖。

臨床表現(xiàn)梅毒的分期：梅毒根據(jù)傳染途徑的不同分為先天梅毒（胎傳梅毒）和后天梅毒，又可以根據(jù)病情的發(fā)展，分為早期梅毒和晚期梅毒。有的時(shí)候病期可缺如或重疊。

后天梅毒分為：早期梅毒，病程在2年內(nèi)，分為一期、二期和潛伏梅毒；晚期梅毒，病程2年以上，分為良性梅毒（侵犯皮膚黏膜、骨、眼等），內(nèi)臟梅毒，神經(jīng)梅毒和晚期梅毒等。

先天梅毒分為早期（2歲），包括樹(shù)膠腫，神經(jīng)梅毒，心血管梅毒和晚期潛伏梅毒。

早期梅毒有傳染性，晚期梅毒沒(méi)有傳染性。

1.一期梅毒

主要癥狀是硬下疳，發(fā)生在不潔性交后2～4周，皮損最早出現(xiàn)于梅毒螺旋體侵入處，最常見(jiàn)的是生殖器部位，也有出現(xiàn)在口唇、咽部和宮頸部位。硬下疳開(kāi)始是一個(gè)斑疹，然后變?yōu)榍鹫?，很快中央破潰。典型的皮損為圓形，直徑1～2cm，邊界清楚，瘡面稍高出皮面，呈肉紅色的糜爛，有少量滲出物，表面有大量的梅毒螺旋體。典型的硬下疳見(jiàn)于60%的患者。硬下疳的初期梅毒血清試驗(yàn)陰性，6～8周后全部變成陽(yáng)性。

2.二期梅毒

二期梅毒疹是由梅毒螺旋體由局部淋巴結(jié)進(jìn)入血液，在人體內(nèi)大量播散而形成的全身表現(xiàn)，一般出現(xiàn)在感染后7～10周或硬下疳后6～8周。二期梅毒疹在4～12周后消失。

早期會(huì)有流感樣癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、頭痛、食欲減退、肌肉疼痛、流涕、流淚等。

二期梅毒疹的黏膜表現(xiàn)較為廣泛，早期對(duì)稱(chēng)，以后呈多形性，也有皮疹局限，自覺(jué)癥狀輕微，破壞性小，傳染性強(qiáng)。二期梅毒疹常見(jiàn)的有斑疹、斑丘疹、丘疹、丘疹鱗屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司樣疹、膿皰疹、礪殼樣疹、潰瘍疹等。開(kāi)始的損害為斑疹，發(fā)生于硬下疳后5～8周，分布于軀干、四肢屈側(cè)，圓形或橢圓形，玫瑰色，直徑0.5～1cm，數(shù)天后消退。最常見(jiàn)的皮疹為斑丘疹，發(fā)生于感染后2～4個(gè)月，分布全身，包括面部、軀干、四肢屈側(cè)，銅紅色，掌跖部位的皮疹具有特征性。丘疹也是二期梅毒疹最常見(jiàn)并且具有特征性的皮疹，數(shù)目比斑疹少，銅紅色，頂端扁平或尖頂狀，表面光滑，分布于掌跖、軀干、上下肢和面部，有的皮疹播散或泛發(fā)，有的皮疹孤立，播散皮疹形成環(huán)狀或弓形。

扁平濕疣：好發(fā)于外陰和肛周、趾間等皮膚摩擦潮濕部位，有表面濕的丘疹融合形成，稍高出皮面，表面潮濕糜爛，界限清楚，有灰白色的膜，含有大量的梅毒螺旋體，傳染性很強(qiáng)。

黏膜損害：約有1/3的二期梅毒患者會(huì)有黏膜的損害。最典型的皮損為黏膜斑，與丘疹同時(shí)發(fā)生，位于唇及頰的內(nèi)側(cè)、舌、扁桃體和會(huì)咽部，表現(xiàn)為黏膜紅腫，淺糜爛，圓形、扁平或稍隆起，表面有灰白色分泌物，無(wú)痛感。黏膜斑還可以發(fā)生于外生殖器和肛門(mén)。

3.三期梅毒

未經(jīng)治療的梅毒患者有40%發(fā)展為活動(dòng)性晚期梅毒，15%為良性晚期梅毒，皮損侵犯非致命的組織和器官，如皮膚、黏膜、肌肉、骨骼和睪丸等。

三期皮膚黏膜梅毒大多發(fā)生于感染后3～7年，而樹(shù)膠腫發(fā)生更晚，基本都在數(shù)十年后，發(fā)生的時(shí)間越晚，皮損越少，損害性越大。三期皮疹有以下的特點(diǎn)：有梅毒性肉芽腫所致的硬結(jié)；皮損數(shù)目較少，局限于一處，分布不對(duì)稱(chēng)；炎癥現(xiàn)象和主觀癥狀輕微；可以形成潰瘍，有中心愈合，四周向外擴(kuò)展的傾向；破壞性大，愈后形成淺表型瘢痕，邊緣有色素沉著；抗梅毒治療愈合較快。皮膚損害主要有結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹(shù)膠腫和近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)性梅毒疹主要是皮下小結(jié)節(jié)，直徑0.5cm左右，古銅色，分布局限，不對(duì)稱(chēng)，分布于前額、臀部、肩部、肩胛間、四肢等。群集可以融合成斑塊，排列成環(huán)狀、蛇狀和腎形，愈合留有萎縮性瘢痕。樹(shù)膠腫開(kāi)始為皮下小結(jié)節(jié)，逐漸增大，與皮膚相連，形成浸潤(rùn)性斑塊，直徑達(dá)4～5cm，中心逐漸軟化，發(fā)生潰瘍，排除膿性分泌物，并向深部擴(kuò)大，常一面愈合，一面擴(kuò)大，形成腎形、馬蹄形的穿鑿性潰瘍。多見(jiàn)于四肢伸側(cè)、前額、頭部、臀部、胸骨下和下肢。數(shù)目不多，不治療半年或更長(zhǎng)時(shí)間才能愈合，形成瘢痕。近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)發(fā)生在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和骶關(guān)節(jié)附近，對(duì)稱(chēng)，堅(jiān)硬，皮膚表面無(wú)炎癥反應(yīng)，壓迫時(shí)稍有痛感，發(fā)展緩慢，直徑1～2cm，不破潰，治療后逐漸消退。

4.早期胎傳梅毒

多數(shù)梅毒兒出生時(shí)除瘦小、出生體重低外，常表現(xiàn)正常。2/3的患兒在3～8周后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，幾乎所有的患兒在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。20%的患兒有滑車(chē)上淋巴結(jié)腫大，這具有診斷意義。

梅毒性鼻炎是最常見(jiàn)的黏膜表現(xiàn)，出現(xiàn)水樣分泌物，逐漸變黏稠，膿性和血性，堵塞鼻部，哺乳困難。33%～58%的患兒出現(xiàn)皮膚損害，發(fā)生于出生后6周，皮疹對(duì)稱(chēng)，多種形態(tài)。皮損發(fā)生于面部、尿布區(qū)和掌跖。常見(jiàn)的皮疹類(lèi)型有水皰-大皰性皮損（梅毒性天皰瘡），具有特征性，是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)，好發(fā)于掌跖部位。第二種皮疹為斑丘疹和丘疹鱗屑性損害，好發(fā)于掌跖、外生殖器、臀部和面下部，為紅銅色損害，有或無(wú)鱗屑，在潮濕部位皮損可發(fā)生糜爛?？谥堋⒈侵芎透刂艿钠p可形成放射性的瘢痕，具有特征性。

5.晚期胎傳梅毒

發(fā)生于2歲以后，有早期胎傳梅毒形成的瘢痕和早期感染所致的發(fā)育方面的異常。最常發(fā)生于7～15歲，也有在30歲以后發(fā)生者。表現(xiàn)分為兩組，一組為永久性標(biāo)記，為早期病變遺留，無(wú)活動(dòng)性，具有特征性，包括前額圓凸、佩刀脛、郝秦生齒、桑葚齒、馬鞍鼻、孔口周?chē)派錉畎椓?、胸鎖骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚等。另一組為仍具有活動(dòng)性的損害所致的臨床表現(xiàn)，包括鼻和額部樹(shù)膠腫、腦脊液的異常、肝腫大、關(guān)節(jié)積液、滑膜炎、指炎、皮膚黏膜的損害等。

診斷梅毒的病程長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜，可與很多其他疾病的表現(xiàn)相象，需要結(jié)合病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，才能得出診斷。病史包括感染史，有無(wú)非婚性行為和婚外性行為；性病經(jīng)過(guò)，有無(wú)硬下疳和二、三期梅毒的經(jīng)過(guò)；婚姻史；分娩史和治療經(jīng)過(guò)等。進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查，包括掌跖部位、外生殖器、口腔等部位，病程長(zhǎng)的患者主要檢查神經(jīng)系統(tǒng)、骨、心臟等。

梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查很重要，對(duì)疾病的診斷有重要的價(jià)值，包括梅毒螺旋體的檢查、梅毒血清試驗(yàn)等，包括非螺旋體抗原試驗(yàn)（USR、VDRL、RPR、TRUST）和螺旋體抗原血清試驗(yàn)（TPPA、FTA-ABS、EIA等）。

治療梅毒的治療原則包括明確診斷、及時(shí)及早治療、規(guī)范而足量的治療、追蹤隨訪。

青霉素是治療各期梅毒的首選藥物，包括芐星青霉素、普魯卡因青霉素等，治療失敗的非常少見(jiàn)。其他的藥物包括四環(huán)素、多西環(huán)素、紅霉素和第三代頭孢類(lèi)抗生素等，在實(shí)驗(yàn)室和臨床試驗(yàn)中被證實(shí)有很強(qiáng)的殺梅毒螺旋體的作用，但臨床上療效不如青霉素，有很多治療失敗的病例。多西環(huán)素的療效強(qiáng)于四環(huán)素，四環(huán)素的療效強(qiáng)于紅霉素。