[科普中國]-胰腺瘺

胰腺瘺大部分是由于急性重癥胰腺炎術(shù)后并發(fā)癥所致，亦可由于外傷、胰腺活檢術(shù)后發(fā)生。胰液外滲蓄積腹腔，胰酶被激活消化。鄰近臟器形成胰-空腔臟器瘺，也可腐蝕血管引起出血性休克。

病因1.膽道疾病、膽囊炎、膽石癥等。

2.酗酒和暴飲暴食。

3.十二指腸乳頭部病變、十二指腸潰瘍或炎癥。

4.其他因素：流行性腮腺炎、病毒性肝炎、腹腔手術(shù)、腹部外傷、某些藥物也可引起胰腺瘺發(fā)作。

臨床表現(xiàn)胰腺手術(shù)，外傷及急性胰腺炎后持續(xù)性腹痛、腹脹、發(fā)熱、腸鳴音減弱、切口或引流處溢出清亮液體。切口、引流處劇痛，皮膚糜爛。引流不暢時出現(xiàn)高熱，上腹部炎性包塊，抗生素治療無效。

檢查1.實驗室檢查

（1）胰酶測定血清淀粉酶測定是最廣泛應(yīng)用的診斷方法。血清淀粉酶增高在發(fā)病后24小時內(nèi)可被測得。血清淀粉酶值明顯升高>500U/dl（正常值40～180U/dl，Somogyi法），其后7天內(nèi)逐漸降至正常。尿淀粉酶測定也為診斷本病的一項敏感指標(biāo)。尿淀粉酶升高稍遲，但持續(xù)時間比血清淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高（正常值80～300U/dl，Somogyi法）具有診斷意義。血清脂肪酶明顯升高（正常值23～300U/L）是診斷急性胰腺瘺較客觀的指標(biāo)。血清淀粉酶的同工酶測定提高了本病診斷的正確性。當(dāng)血清淀粉酶升高但P-同工酶不高時可除外急性胰腺瘺的診斷。

（2）其他檢查包括白細胞計數(shù)增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標(biāo)異常等。診斷性穿刺偶爾用于診斷，穿刺液呈血性混濁。淀粉酶和脂肪酶升高有診斷意義，由于本方法的侵襲性和可能的并發(fā)癥，因此并不是理想的診斷方法。

2.放射影像學(xué)診斷

（1）胸部X線片左肺下葉不張、左半膈肌升高、左側(cè)胸水等反映膈肌周圍及腹膜后的炎癥。支持急性胰腺瘺的診斷但缺乏特異性，是輔助性診斷指標(biāo)。

（2）腹部平片可見十二指腸充氣，表示近段空腸麻痹擴張。還可見結(jié)腸中斷征，表示橫結(jié)腸麻痹擴張，脾曲結(jié)腸和遠段結(jié)腸內(nèi)無氣體影或可見到膽結(jié)石影和胰管結(jié)石影及腰大肌影消失等，是急性胰腺瘺的輔助診斷方法。

（3）腹部B超可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，但受局部充氣腸襻的遮蓋限制了其應(yīng)用。

（4）增強CT掃描是近年來被廣泛接受的敏感的確切的診斷急性胰腺瘺的方法。

診斷根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查可作出診斷。

治療根據(jù)臨床表現(xiàn)及分型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

1.非手術(shù)治療

急性胰腺瘺的初期、輕型胰腺瘺及尚無感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。

（1）禁食、鼻胃管減壓持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力藥可減輕腹脹。

（2）補充體液，防治休克全部患者均應(yīng)經(jīng)靜脈補充液體、電解質(zhì)和熱量，以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡，預(yù)防出現(xiàn)低血壓，改善微循環(huán)，保證胰腺血流灌注對急性胰腺瘺的治療有益。

（3）解痙止痛診斷明確者發(fā)病早期可對癥給予止痛藥（哌替啶），但宜同時給解痙藥（山莨菪堿、阿托品）。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑胃管減壓、H2受體阻滯劑如西咪替丁，抗膽堿能藥如山莨菪堿、阿托品、生長抑素等，但后者一般用于病情比較嚴(yán)重的患者。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。

（5）營養(yǎng)支持早期禁食，主要靠完全腸外營養(yǎng)（TPN）。當(dāng)腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復(fù)飲食。除高脂血癥患者外，可應(yīng)用脂肪乳劑作為熱源。

（6）抗生素的應(yīng)用早期給予抗生素治療，在重癥胰腺瘺合并胰腺或胰周壞死時，經(jīng)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素或選擇性經(jīng)腸道應(yīng)用抗生素可預(yù)防因腸道菌群移位造成的細菌感染和真菌感染。

（7）中藥治療在嘔吐基本控制的情況下，通過胃管注入中藥，注入后夾管2小時。常用如復(fù)方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃（后下）。也可單用生大黃15g胃管內(nèi)灌注。

（8）腹腔滲出液的處理急性胰腺瘺的腹腔滲出液含有多種有害物質(zhì)，可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重癥胰腺瘺中，一般認(rèn)為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯、腹腔滲出液多者應(yīng)作腹腔灌洗。

2.手術(shù)治療胰腺膿腫

胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺瘺嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺瘺的手術(shù)治療指征包括：①診斷不確定；②繼發(fā)性的胰腺感染；③合并膽道疾??；④雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。

（1）繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療。

（2）膽源性胰腺瘺的處理在重癥膽源性胰腺瘺伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期（72小時內(nèi)）手術(shù)，在有條件的情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石，其療效顯著。如果患者無膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩解后，作擇期膽道手術(shù)。