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[科普中國(guó)]-乙型病毒性肝炎

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乙型病毒性肝炎**(viral hepatitis type B)**是由乙型肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病。臨床上以食欲減退、惡心、上腹部不適、肝區(qū)痛、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可有黃疸發(fā)熱和肝大伴有肝功能損害。有些患者可慢性化,甚至發(fā)展成肝硬化,少數(shù)可發(fā)展為肝癌。

病因乙型病毒性肝炎的病原為乙肝炎病毒,縮寫(xiě)為HBV,乙型肝炎病毒為DNA病毒?;蚪M是雙鏈、環(huán)形、不完全閉合DNA。病毒最外層是病毒的外膜或稱衣膜(envelope),其內(nèi)層為核心部分(core),核蛋白即是核心抗原(HBcAg),不能在血清中檢出。HBsAg陽(yáng)性者的血清在電子顯微鏡下可見(jiàn)3種顆粒,直徑為22nm的圓形和絲狀顆粒,還有較少的直徑為42。的球形顆粒,又稱為Dane氏顆粒,是完整的HBV顆粒。

HBV對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng),在30℃~32℃時(shí)可存活至少6個(gè)月,在一20℃時(shí)可存活15年。在121℃高壓2Omin.100℃于烤1h、100℃直接煮沸10mm均可滅活HBV。含氯制劑、環(huán)氧乙烷、戊二醛、過(guò)氧乙酸和碘伏等也有較好的滅活效果。

臨床表現(xiàn)**1.**急性肝炎

分為急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎,乙型肝炎潛伏期長(zhǎng),潛伏期在45~160天之間,平均120天,總病程2~4個(gè)月。

(1)黃疸前期 有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹部不適、肝區(qū)痛、尿色逐漸加深,本期持續(xù)平均5~7天。

(2)黃疸期 熱退,鞏膜、皮膚黃染,黃疸出現(xiàn)而自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn),肝大伴壓痛、叩擊痛,部分患者輕度脾大,本期2~6周。

(3)恢復(fù)期 黃疸逐漸消退,癥狀減輕以至消失,肝脾恢復(fù)正常,肝功能逐漸恢復(fù),本期持續(xù)2周至4個(gè)月,平均1個(gè)月。

**2.**慢性肝炎

既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過(guò)6個(gè)月,而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者,可以診斷為慢性肝炎。常見(jiàn)癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱,體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實(shí)感,有叩痛,脾大嚴(yán)重者,可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病,根據(jù)肝損害程度臨床可分為:

(1)輕度 病情較輕,癥狀不明顯或雖有癥狀體征,但生化指標(biāo)僅1~2項(xiàng)輕度異常者。

(2)中度 癥狀、體征,居于輕度和重度之間者。肝功能有異常改變。

(3)重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀,如乏力、納差、腹脹、便溏等,可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大,而排除其他原因且無(wú)門(mén)脈高壓癥者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清,谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高:白蛋白減低或A/G比例異常,丙種球蛋白明顯升高,凡白蛋白≤32g/L,膽紅素>85.5μmol/L,凝血酶原活動(dòng)度60%~40%,三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)者,即可診斷為慢性肝炎重度。

**3.**重型肝炎

(1)急性重型肝炎 起病急,進(jìn)展快,黃疸深,肝臟小。起病后10天內(nèi),迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,出血傾向明顯并可出現(xiàn)肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者,膽固醇低,肝功能明顯異常。

(2)亞急性重型肝炎 在起病10天以后,仍有極度乏力、納差、重度黃疸(膽紅素>171μmol/L)、腹脹并腹腔積液形成,多有明顯出血現(xiàn)象,一般肝縮小不突出,肝性腦病多見(jiàn)于后期肝功能?chē)?yán)重?fù)p害:血清ALT升高或升高不明顯,而總膽紅素明顯升高即:膽酶分離,A/G比例倒置,丙種球蛋白升高,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),凝血酶原活動(dòng)度6個(gè)月。

(2)HBsAg陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間不詳,抗HBc IgM陰性。

(3)慢性肝病患者的體征和肝病面容,肝掌、蜘蛛痣、肝脾大等。

(4)血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高,血漿白蛋白下降和/或球蛋白升高,膽紅素升高等。

(5)肝臟病理學(xué)符合慢性病毒性肝炎特點(diǎn)。

(6)血清HBeAg陽(yáng)性或可檢出HBV DNA,排除其他導(dǎo)致血清ALT升高的原因。

3.乙肝肝硬化

(1)血清HBsAg陽(yáng)性,或有明確的慢性乙肝病史。

(2)血清白蛋白降低,或血清ALT或AST升高,或血清膽紅素升高,伴有脾功能亢進(jìn)(血小板和/或白細(xì)胞減少),或明確食管、胃底靜脈曲張,或肝性腦病或腹水。

(3)腹部B型超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查有肝硬化的典型表現(xiàn)。

(4)肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成。

治療**1.**一般治療

急性肝炎及慢性肝炎活動(dòng)期,需住院治療、臥床休息、合理營(yíng)養(yǎng)、保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素供給,嚴(yán)禁飲酒,恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加活動(dòng)。慢性肝炎靜止期,可做力所能及的工作,重型肝炎要絕對(duì)臥床,盡量減少飲食中的蛋白質(zhì),保證熱量、維生素,可輸人血白蛋白或新鮮血漿,維持水電解質(zhì)平穩(wěn)。

**2.**抗病毒治療

急性肝炎一般不用抗病毒治療,而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。①干擾素:重組DNA白細(xì)胞干擾素(IFN-α)可抑制HBV的復(fù)制。隔天肌注,連續(xù)6個(gè)月,僅有30%~50%患者獲得較持久的效果。丙型肝炎的首選藥物為干擾素,可與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用。②拉米夫定:是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物,具有抗HBV的作用??诜追蚨?,血清HBV-DNA水平可明顯下降,服藥12周HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率達(dá)90%以上。長(zhǎng)期用藥可降低ALT,改善肝臟炎癥,但HBeAg陰轉(zhuǎn)率僅16%~18%,治療6個(gè)月以上,可發(fā)生HBV的變異,但仍可繼續(xù)服用本 藥,副作用輕可繼續(xù)服用1~4年。③泛昔洛韋:是一種鳥(niǎo)苷類藥物,它的半衰期長(zhǎng),在細(xì)胞內(nèi)濃度高,可以抑制HBV-DNA的復(fù)制。本藥副作用輕可與拉米夫 定干擾素等合用提高療效。④其他抗病藥物:如阿昔洛韋、阿德福韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。

**3.**免疫調(diào)節(jié)劑

常用的有:①胸腺素α1(日達(dá)仙) 有雙向免疫調(diào)節(jié)作用,可重建原發(fā)、繼發(fā)性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素 參與機(jī)體的細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng),誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的分化成熟,放大T細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng),調(diào)節(jié)T細(xì)胞各亞群的平衡。③免疫核糖核酸 在體內(nèi)能誘生干擾素而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

**4.**導(dǎo)向治療

新的免疫治療(如DNA疫苗免疫復(fù)合物治療等)、基因治療(反義核酸治療轉(zhuǎn)基因治療)正在研究中。

**5.**護(hù)肝藥物

護(hù)肝藥:①促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素 促進(jìn)肝細(xì)胞再生,對(duì)肝細(xì)胞損傷有保護(hù)作用,并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抗纖維化作用。②水飛薊賓 有保護(hù)和穩(wěn)定肝細(xì)胞膜作用。③甘草酸二銨(甘利欣) 具有較強(qiáng)的抗炎,保護(hù)細(xì)胞膜及改善肝功能的作用,適用于伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎。④腺苷蛋氨酸(思美泰) 補(bǔ)充外源性的腺苷蛋氨酸有促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)的作用。

**6.**中醫(yī)中藥

辨證治療對(duì)改善癥狀及肝功能有較好療效,如茵陳、梔子、赤芍、丹參等。

預(yù)后慢性乙型肝炎預(yù)后差。大多數(shù)遷延不愈,少數(shù)發(fā)展為肝硬化。

預(yù)防乙型肝炎病毒最主要通過(guò)血液傳播,因而最重要的傳播方式是母嬰垂直傳播和醫(yī)源性感染,預(yù)防措施為:

**1.**管理傳染源

對(duì)慢性肝炎及無(wú)癥狀、HBV攜帶者應(yīng)禁止獻(xiàn)血及從事飲食幼托等工作,對(duì)HBV標(biāo)志陽(yáng)性肝病患者,要依其癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,分別進(jìn)行治療和管理指導(dǎo)。

**2.**切斷傳播途徑

乙型肝炎重點(diǎn)在于防止通過(guò)血液、體液傳播,加強(qiáng)獻(xiàn)血員篩選,嚴(yán)格掌握輸血及血制品應(yīng)用,如發(fā)現(xiàn)或懷疑有傷口或針刺感染乙型肝炎病毒可能時(shí),可應(yīng)用高效價(jià)乙肝免疫球蛋白注射器介入性檢查治療,器械應(yīng)嚴(yán)格消毒,控制母嬰傳播。

**3.**保護(hù)易感人群

人工免疫特別是主動(dòng)免疫為預(yù)防肝炎的根本措施,乙肝疫苗已在我國(guó)推廣取得較好的效果,對(duì)HBsAg、HBeAg陽(yáng)性孕婦所生嬰兒,于出生24小時(shí)內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白(HBIG),同時(shí)接種一次乙肝疫苗,于出生后1個(gè)月再注射HBIG和疫苗。

對(duì)乙型病毒性肝炎要盡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告、早治療及早處理,以防止流行。