[科普中國]-成人呼吸窘迫綜合征

成人呼吸窘迫綜合征是各種直接和間接對肺的損傷引起顯著呼吸頻數(shù)與呼吸窘迫，X線檢查示彌漫肺內(nèi)浸潤，肺順應(yīng)性下降、氧運送顯著障礙、低氧血癥、肺組織充血，肺泡群萎縮，透明膜形成，進行性缺氧性呼吸衰竭是一種致命性并發(fā)癥。病死率高達50%以上。

病因在許多情況下，創(chuàng)傷者可發(fā)生呼吸損害。多發(fā)性肋骨骨折、肺挫傷、肺破裂、血胸和氣胸等造成胸廓及胸腔內(nèi)的直接損傷是常見的原因。頭部創(chuàng)傷后意識昏迷者，由于血液和胃內(nèi)容物的誤吸或神經(jīng)源性反射性肺水腫，引起呼吸損害也不少見。近年來，對非胸廓的創(chuàng)傷者發(fā)生的急性呼吸衰竭，越來越被注意。如大量輸血及輸液過多，骨折后的脂肪栓塞，以及創(chuàng)傷后感染，都是造成呼吸窘迫綜合征的熟知原因。

1.休克

創(chuàng)傷者由于大量失血造成的低血容量，可致心輸出量降低，同時也造成肺血流量減少。

2.脂肪栓塞

是多發(fā)骨折后常見的并發(fā)癥。大的脂肪滴可阻塞肺小動脈并使之?dāng)U張。小脂肪滴可彌散于很多微小血管，造成廣泛性微循環(huán)栓塞。

3.輸液過多

在嚴重創(chuàng)傷者中，由于應(yīng)激反應(yīng)，水和鹽潴留的反應(yīng)時間較為持久，常超過72小時。因此，傷后大量輸液可使幾升水潴留在體內(nèi)，擴大了細胞外液量。同時大量電解質(zhì)溶液還可稀釋血漿蛋白，降低血漿的膠體滲透壓，促使肺水腫加重。

4.感染

化膿性感染可使細菌毒素或細胞破潰產(chǎn)物進入肺循環(huán)。在內(nèi)毒素作用下，體內(nèi)釋放出血管活性物質(zhì)，如5-羥胺、組胺乙酰膽堿、兒茶酚胺等，能使毛細血管通透性增加。感染還可以轉(zhuǎn)移至肺部，從而并發(fā)肺功能衰竭。

5.顱腦創(chuàng)傷

腦創(chuàng)傷可以激發(fā)強烈的交感神經(jīng)沖動，導(dǎo)致顯著的末梢血管收縮，隨即迅速發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫。

6.誤吸

誤吸大量的酸性胃內(nèi)容物是非常嚴重的情況，小量pH低于2.5的酸性分泌物，也能造成嚴重后果。引起化學(xué)性肺炎和肺部感染，從而導(dǎo)致呼吸衰竭。

7.氧中毒

呼吸衰竭時，常用高濃度氧治療，但長期使用反而造成肺損害。決定氧中毒的主要因素是吸入氧的壓力和吸氧時間，吸入氧壓力愈大，時間愈長，氧對機體的可能損害就愈大。

臨床表現(xiàn)除與有關(guān)相應(yīng)的的發(fā)病征象外，當(dāng)肺剛受損的數(shù)小時內(nèi)，患者可無呼吸系統(tǒng)癥狀。隨后呼吸頻率加快，氣促逐漸加重，肺部體征無異常發(fā)現(xiàn)，或可聽到吸氣時細小濕啰音。X線胸片顯示清晰肺野，或僅有肺紋理增多模糊，提示血管周圍液體聚集。動脈血氣分析示PaO2和PaCO2偏低。隨著病情進展，患者呼吸窘迫，感胸部緊束，吸氣費力、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮不安，兩肺廣泛間質(zhì)浸潤，可伴奇靜脈擴張，胸膜反應(yīng)或有少量積液、由于明顯低氧血癥引起過度通氣，PaCO2降低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒、呼吸窘迫不能用通常的氧療使之改善。如上述病情繼續(xù)惡化，呼吸窘迫和發(fā)紺繼續(xù)加重，胸片示肺部浸潤陰曩大片融合，乃至發(fā)展成“白肺”。呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足，二氧化碳潴留，產(chǎn)生混和性酸中毒。心臟停搏。部分患者出現(xiàn)多器官衰竭。起病多急驟，典型臨床經(jīng)過可分4期。

1.損傷期

在損傷后4～6小時以原發(fā)病表現(xiàn)為主，呼吸可增快，但無典型呼吸窘迫。X線胸片無陽性發(fā)現(xiàn)。

2.相對穩(wěn)定期

在損傷后6～48小時，經(jīng)積極救治，循環(huán)穩(wěn)定。而逐漸出現(xiàn)呼吸困難、頻率加快、低氧血癥、過度通氣、PaCO2降低，肺體征不明顯、X線胸片可見肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤影，提示肺血管周圍液體積聚增多和間質(zhì)性水腫。

3.呼吸衰竭期

在損傷后24～48小時呼吸困難、窘迫和出現(xiàn)發(fā)紺，常規(guī)氧療無效，也不能用其他原發(fā)心肺疾病來解釋。呼吸頻率加快可達每分鐘35～50次，胸部聽診可聞及濕啰音。X線胸片兩肺有散在斑片狀陰影或呈磨玻璃樣改變，可見支氣管充氣征。血氣分析PaCO2和PaCO2均降低，常呈代酸呼堿。

4.終末期

極度呼吸困難和嚴重發(fā)紺，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、譫妄、昏迷等。X線胸片示融合成大片狀浸潤陰影，支氣管充氣征明顯。，血氣分析嚴重低氧血癥、CO2潴留，常有混合性酸堿失衡，最終可發(fā)生循環(huán)功能衰竭。

檢查早期體征可無異常，或僅聞雙肺干啰音、哮鳴音，后期可聞及水泡音，或管狀呼吸音。

X線胸片早期可無異常，或呈輕度是間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多，繼之出現(xiàn)斑片狀，以至融合成大片狀浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。

診斷至今由于缺乏特異的檢測指標(biāo)，給早期早期帶來困難。凡有可能引起ARDS的各種基礎(chǔ)疾病或誘因，一旦出現(xiàn)呼吸改變或血氣異常，均應(yīng)警惕有本征發(fā)生的可能。建立診斷綜合臨床、實驗室及輔助檢查，必要的動態(tài)隨訪觀察，并排除類似表現(xiàn)的其他疾病。為疾病統(tǒng)計和科研需要，必須依據(jù)確定的診斷標(biāo)準。歷年來曾有各家提出的各種診斷標(biāo)準，差別甚大。歐美學(xué)者在1992年分別在美國和歐洲的學(xué)術(shù)會議上商討、1992年同提出、并在1994年各種雜志發(fā)表的關(guān)于ALI和ARDS定義和診斷標(biāo)準，最近在我國被廣泛介紹和推薦。

治療1.一般治療

ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時補充熱量和高蛋白、高脂肪營養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)盡早給予強有力的營養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補給。應(yīng)將病人放在半坐位，在氧氣充足、濕化的床罩內(nèi)，做肋間神經(jīng)封閉以控制胸痛，促使病人咳嗽。應(yīng)考慮做鼻氣管吸痰，經(jīng)支氣管鏡吸引及氣管切開吸痰。

2.控制靜脈輸液量

一般應(yīng)適當(dāng)控制液體量，降低肺血管內(nèi)靜水壓限制液體輸入，在保證血容量、穩(wěn)定血壓前提下，要求出入液量輕度負平衡每日（-500～-1000ml）。在內(nèi)皮細胞通透性增加時，膠體可滲至間質(zhì)內(nèi)，加重肺水腫，故在ARDS的早期血清蛋白濃度正常時不宜給膠體液。使肺小動脈楔壓（PAWP）維持在1.37～1.57kPa（14～16cmH2O）。一般輸液量控制在1ml/（kg·h）。

3.藥物治療

（1）激素治療激素治療ARDS是通過激素的綜合作用。糖皮質(zhì)激素可以降低肺毛細血管通透性，減少滲出，減輕肺間質(zhì)水腫和透明膜的形成所致的彌散障礙。同時糖皮質(zhì)激素可以增加肺泡表面活性物質(zhì)的生成，降低表面張力，減少肺泡萎陷所致的肺內(nèi)分流。適應(yīng)證：ARDS晚期纖維增殖期、脂肪栓塞引起的ARDS、急性胰腺炎、誤吸、呼吸道燒傷和有毒性氣體吸入、膿毒性休克并發(fā)的ARDS。

（2）擴血管藥物擴血管藥物具有降低肺動脈壓，減輕右心室負荷，提高右心輸出量作用，其治療ARDS主要是提高肺血流灌注，增加氧運送，改善全身氧合功能。

（3）氧自由基清除劑、抗氧化劑過氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT），可防止O2和HO氧化作用所引起的急性肺損傷。尿酸可抑制O2、OH的產(chǎn)生和PMN呼吸爆發(fā)。維生素E具有一定抗氧化劑效能。脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑抑制劑，如布洛芬等可使血栓素A2和前列腺素減少，抑制補體與PMN結(jié)合，防止PMN在肺內(nèi)聚集。

（4）免疫治療是通過中和致病因子，對抗炎性介質(zhì)和抑制效應(yīng)細胞來治療ARDS。目前研究較多的有抗內(nèi)毒素抗體，抗TNF、IL-1、IL-6、IL-8，以及抗細胞黏附分子的抗體或藥物。由于參與ALI的介質(zhì)十分眾多，互相之間的關(guān)系和影響因素十分復(fù)雜，所以僅針對其中某一介質(zhì)和因素進行干預(yù)，其效應(yīng)十分有限。

4.機械通氣

一旦確診，就要考慮急送加強治療病房或急診做氣管切開術(shù)，以吸除痰液，降低氣管阻力，減小呼吸無效腔和呼吸作功。

（1）為減小肺泡跨壁壓，避免肺泡過度擴張，改變以往的容積目標(biāo)型為壓力目標(biāo)型。臨床上以氣道平臺壓為指標(biāo)，使其低于2.94～3.43kPa（30～35cmH2O）。

（2）為避免肺泡過度擴張，可降低通氣量，采用許可性高碳酸血癥（permissivehypercapnia）策略。

（3）可通過改變呼吸時比，采用反比通氣（IRV）或容量控制反比通氣（VC-IRV）及壓力控制反比通氣（PC-IRV）的方法減低氣道峰壓（PIP），提高氣道平均壓（Paw）形成適當(dāng)水平的內(nèi)源性PEEP（PEEPi）改善氧合利于萎陷肺泡復(fù)張，減少肺泡表面活性物質(zhì)丟失。

（4）盡量減少機械通氣的強制性，加強自主呼吸的作用，促進機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)。如高頻振蕩通氣（HFOV）、壓力釋放通氣（APRV）等技術(shù)的應(yīng)用。

（5）應(yīng)用肺力學(xué)參數(shù)準確調(diào)整PEEP水平，尋找“最佳PEEP”，使之既可以防止呼氣末肺泡萎陷，又同時避免過度增加肺泡壓。

（6）鑒于ARDS的肺損傷狀態(tài)會隨病程變化，強調(diào)動態(tài)呼吸監(jiān)測，據(jù)以及時調(diào)整通氣參數(shù)。其他一些呼吸支持技術(shù)，包括氣管內(nèi)吹氣技術(shù)（TGI）、俯臥位通氣（pronepositioning）、液體通氣（LV）、肺外氣體交換技術(shù)（體外膜氧合---ECMO，體外去除二氧化碳---ECCO2-R，血管內(nèi)氧合技術(shù)---IVOX）等，已在研究中顯示了一定的臨床應(yīng)用前景。

5.ARDS進行機械通氣時潮氣量（VT）的選擇

目前推薦小潮氣量通氣（VT6～8ml/kg），VT的調(diào)節(jié)在定容方式下應(yīng)參考氣道平臺壓（Pplat），使Pplat低于2.94～3.43kPa（30～35cmH2O）。VT的大小還需根據(jù)PEEP水平做調(diào)整，PEEP水平高VT宜小。在小VT通氣條件下，可適當(dāng)增加呼吸頻率來代償保證分鐘通氣量，但呼吸頻率不宜高于30次/分鐘，否則亦易導(dǎo)致肺損傷。此時可接受低通氣狀態(tài)，采取容許性高碳酸血癥策略，許可一定程度的高碳酸血癥，PaCO2一般不宜高于10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。pH值不宜低于7.20，若pH