[科普中國]-無痛性心肌梗死

無痛性心肌梗死是指急性心肌梗死時病人缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶。糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰的老年病人易出現(xiàn)無痛性心肌梗死，容易漏診。無痛性心肌梗死的發(fā)生與年齡、吸煙、腦循環(huán)障礙、糖尿病、心梗并發(fā)癥及心梗部位有關。其臨床表現(xiàn)除癥狀不典型外，心電圖以及心肌酶學或心肌標志物的動態(tài)演變均與有典型胸痛癥狀的心肌梗死相似。其治療原則與有典型胸痛癥狀的心肌梗死亦相似。

病因無痛性心肌梗死常見的因素：

1.年齡

多數(shù)學者認為心肌梗死的有無胸痛與年齡有關，老年組發(fā)生率明顯高于低年齡組，其原因可能與老年人，尤其是60歲以后心臟自主神經變性、痛閾增高，以及敏感性、反應性差有關。

2.腦循環(huán)障礙

無痛性心肌梗死患者，尤其是陣發(fā)性暈厥、嚴重心律失常、傳導阻滯發(fā)病患者，均有嚴重的腦供血不足、缺血缺氧，以致意識障礙、感覺遲鈍，而對疼痛反應減低。

3.糖尿病

糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時有40%無胸痛，可能與糖尿病患者的心臟交感神經、副交感神經的形態(tài)學異常，嗜銀性增強、密度改變，神經纖維減少及破裂，尤其是交感神經痛覺纖維的病變，使痛覺沖動傳入受阻。因此，糖尿病患者痛閾較無糖尿病患者明顯增高，與疼痛發(fā)生延遲有關。

4.心臟并發(fā)癥心肌梗死后

尤其是并發(fā)休克、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常、腦卒中時，其疼痛被并發(fā)癥的嚴重癥狀掩蓋，造成無痛的假象。

5.吸煙

長期大量吸煙者無痛性急性心肌梗死發(fā)生率顯著高于不吸煙者。

6.心肌梗死的部位

無痛性心肌梗死多為后壁、右冠狀動脈梗死，而有痛者多見左冠狀動脈梗死。另外發(fā)現(xiàn)無痛組的心肌缺血、壞死性改變散在，以灶性、陳舊性為主。有痛組病理改變出現(xiàn)新鮮與陳舊性梗死灶并存。

臨床表現(xiàn)1.無痛癥狀性

常見癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中等。僅體檢時可疑心肌梗死圖形。

2.其他部位疼痛性

主要表現(xiàn)為異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。

3.完全無癥狀性

沒有任何自覺癥狀，僅心電圖發(fā)現(xiàn)可疑心肌梗死圖形，亦無心肌酶學改變，可被心電向量圖證實，多見于灶性或陳舊性心肌梗死。

檢查**（一）實驗室檢查**

血清心肌酶學及心肌標志物

在急性心肌梗死時，可出現(xiàn)CK、CK-MB、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶等顯著升高。

（二）其他輔助檢查

1.心電圖

在相應的心肌梗死的部位，可出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST-T改變等，可進行定性、定位診斷。

2.放射性核素

利用缺血的心肌對放射性核素及其標記的化合物可選擇性攝取之特點，放射性核素心肌顯像可以發(fā)現(xiàn)梗死，確定梗死的范圍和程度，測定心室功能，并可估計預后。

3.超聲心動圖

通過測定心室容量、室壁運動和左心室射血分數(shù)等情況，有助于確立急性心肌梗死的梗死部位、范圍及左、右心室功能障礙程度，提供預后信息。

診斷凡遇到下列情況者需要及時做心電圖及心肌酶學的動態(tài)觀察，以便早期檢出無痛性心肌梗死。

1.凡40歲以上突發(fā)心力衰竭，或在慢性心力衰竭的基礎上突然加重而不能以其他原因解釋者，如在慢性支氣管炎感染的基礎上，突然胸悶、氣短、憋氣加重，與肺部體征不符合者。

2.以意識障礙為表現(xiàn)者，如突發(fā)意識障礙、暈厥、抽搐等腦循環(huán)障礙者。

3.以除胸部以外的異位疼痛為表現(xiàn)，而無明顯原因者。

4.以低血壓、休克為表現(xiàn)而無其他原因者。

治療無痛性心肌梗死治療原則、程序和方法與一般心肌梗死大致相似。

（一）一般治療

1.吸氧。

2.鎮(zhèn)靜止痛藥的應用。

（二）主要治療

1.血運重建治療

對于ST段抬高型心肌梗死者，在發(fā)病12小時以內仍有癥狀以及心電圖仍表現(xiàn)為ST段抬高者，可以進行溶栓治療，以及急診經皮冠狀動脈血運重建術（PCI）。對于非ST段抬高型心肌梗死者、強化藥物治療仍有癥狀者，宜早期行PCI術。如果冠狀動脈造影提示為三支病變不適宜行PCI術，可考慮行冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

2.藥物治療

（1）抗血小板藥 應用阿司匹林和氯吡格雷進行雙聯(lián)抗血小板治療。

（2）低分子肝素或磺達肝癸鈉 應用低分子肝素如克賽、速碧林或磺達肝癸鈉進行抗凝治療。

（3）β受體阻滯藥 只要無禁忌證（如重度心力衰竭、嚴重心動過緩或呼吸系統(tǒng)疾病等），冠心病患者均應使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生過急性冠狀動脈事件后。

（4）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 多應用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。急性心肌梗死后，射血分數(shù)