[科普中國(guó)]-森林腦炎

森林腦炎是由黃病毒屬中蜱傳腦炎病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，蜱為其傳播媒介。臨床上以突起高熱、頭痛、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、癱瘓為主要特征，常有后遺癥，病死率較高。本病是森林地區(qū)自然疫源性疾病，流行于我國(guó)東北和西北的原始森林地區(qū)、俄羅斯的遠(yuǎn)東地區(qū)及朝鮮北部林區(qū)。有嚴(yán)格的季節(jié)性，自5月上旬開始，6月高峰期，7～8月下降，呈散發(fā)狀態(tài)。人群普遍易感，所有患者均有森林作業(yè)接觸。森林腦炎又稱蜱傳腦炎（TBE）、俄國(guó)春夏季腦炎、東方蜱傳腦炎等。

病因森林腦炎病原體屬披膜病毒科，黃病毒屬蜱傳腦炎病毒。蜱傳腦炎病毒遠(yuǎn)東亞型，這是一種嗜神經(jīng)性病毒。本病毒可以從患者腦組織中分離，用酚與乙醚處理后提取的RNA有傳染性。病毒接種恒河猴、綿羊、山羊、野鼠腦內(nèi)可引起腦炎，該病毒能夠在雞胚中繁殖，卵黃囊接種或絨毛尿囊膜接種病毒能繁殖，也能在人胚腎細(xì)胞、鼠胚細(xì)胞、豬腎細(xì)胞、羊胚細(xì)胞、Hela細(xì)胞及BHK-21細(xì)胞中繁殖。

臨床表現(xiàn)1.潛伏期

一般為10～15天，最短2天，長(zhǎng)者可達(dá)35天。

2.前驅(qū)期

一般數(shù)小時(shí)至3天，部分患者和重型患者前驅(qū)期不明顯。前驅(qū)期主要表現(xiàn)為低熱、頭昏、乏力、全身不適、四肢酸痛。大多數(shù)患者為急性發(fā)病，1～2天內(nèi)到高峰。

3.急性期

（1）發(fā)熱一般起病2～3天發(fā)熱達(dá)高峰（39.5℃～41℃），大多數(shù)患者持續(xù)5～10天，然后階梯狀下降，經(jīng)2～3天下降至正常。熱型多為稽留熱，部分患者可出現(xiàn)弛張熱、雙峰熱或不規(guī)則熱。

（2）全身中毒癥狀高熱時(shí)伴頭痛、全身肌肉痛、無力、食欲缺乏、惡心、嘔吐等，并由于血管運(yùn)動(dòng)中樞的損害，患者還可出現(xiàn)面部、頸部潮紅，結(jié)膜充血，脈搏緩慢。部分重癥患者有心肌炎表現(xiàn)，常有心音低鈍、心率增快、心電圖檢查有T波改變。嚴(yán)重患者可以突然出現(xiàn)心功能不全，急性肺水腫等。

（3）意識(shí)障礙和精神損害約半數(shù)以上患者有不同程度神志、意識(shí)變化，如昏睡、表情淡漠、意識(shí)模糊、昏迷，亦可出現(xiàn)譫妄和精神錯(cuò)亂。

（4）腦膜受累的表現(xiàn)最常見的癥狀是劇烈頭痛，以顳部及后枕部持續(xù)鈍痛多見，有時(shí)為爆炸性和搏動(dòng)性，呈撕裂樣全頭痛，伴惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征。一般持續(xù)5～10天，可和昏迷同時(shí)存在，當(dāng)意識(shí)清醒后，還可持續(xù)存1周左右。

（5）肌肉癱瘓以頸肌及肩胛肌與上肢聯(lián)合癱瘓最多見，下肢肌肉和顏面肌癱瘓較少，癱瘓多呈弛緩型，此與乙型腦炎不同。一般出現(xiàn)在病程第2～5天，大多數(shù)患者經(jīng)2～3周后逐漸恢復(fù)，少數(shù)留有后遺癥而出現(xiàn)肌肉萎縮，成為殘廢。由于頸肌和肩胛肌癱瘓而出現(xiàn)本病特有頭部下垂表現(xiàn)，肩胛肌癱瘓時(shí)，手臂呈搖擺無依狀態(tài)。

（6）神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)部分患者出現(xiàn)錐體外系統(tǒng)受損征，如震顫、不自主運(yùn)動(dòng)等。偶爾可見語言障礙、吞咽困難等延髓麻痹癥狀，或中樞性面神經(jīng)和舌下神經(jīng)的輕癱。

4.恢復(fù)期

此期持續(xù)平均10～14天，體溫下降，肢體癱瘓逐步恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清，各種癥狀消失。

森林腦炎一般病程14～28天，但有少數(shù)患者可留有后遺癥，如失語、癡呆、吞咽困難、不自主運(yùn)動(dòng)，還有少數(shù)病情遷延達(dá)數(shù)月或1～2年之久，患者表現(xiàn)為弛緩性癱瘓、癲癇及精神障礙。 近年來國(guó)內(nèi)報(bào)告，急性期患者的臨床癥狀較過去有所減輕，病死率也明顯降低，可能與采取免疫注射，加強(qiáng)對(duì)癥治療有關(guān)。

檢查1.血象

多數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)升高，多在（10～20）×10/L之間，分類中性粒細(xì)胞顯著增高，可高達(dá)90%以上。

2.腦脊液檢查

色清、透明，腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多，在（50～500）×10/L之間，以淋巴細(xì)胞為主，糖與氯化物無變化，蛋白質(zhì)正?；蛟龈?。

3.病毒分離

有條件單位可取腦脊液作病毒分離，但病初陽性率較低，死后可取腦組織分離病毒。

4.血清學(xué)試驗(yàn)

補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）及血凝抑制試驗(yàn)（HLT），雙份血清效價(jià)增加4倍以上有診斷意義，或CFT單份血清效價(jià)>1︰16；HIT單份血清效價(jià)>1︰320可診斷。

中和試驗(yàn)由于操作較困難，一般只作流行病調(diào)查用，目前尚有用ELISA檢測(cè)森林腦炎病毒IgG抗體方法，較CFI和HIT分別敏感50～200倍及10～80倍，特異性與重復(fù)性均好，未發(fā)現(xiàn)與乙腦免疫血清存在交叉反應(yīng)。還有應(yīng)用間接免疫熒光法檢測(cè)血清和腦脊液中特異性IgM抗體，可作早期診斷。

5.PCR檢查

應(yīng)用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)早期患者血清或CSF中的病毒RNA，敏感性和特異性均高。

6.腦電圖檢查

多數(shù)呈彌漫性慢波或散在慢波。心電圖呈T波改變。

診斷依據(jù)流行季節(jié)（春秋季5～7月），在疫區(qū)曾有蜱叮咬病史，或飲生奶史。臨床表現(xiàn)有高熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸肌癱瘓；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)輕度增加；血清學(xué)檢測(cè)補(bǔ)體結(jié)合、血凝抑制、ELISA試驗(yàn)陽性，或RT-PCR檢查陽性。

鑒別診斷需與結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、流行性乙型腦炎、流行性腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、柯薩奇及埃可病毒等所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等鑒別。

1.流行性乙型腦炎

流行季節(jié)為夏秋季，發(fā)病年齡主要是10歲以下兒童，發(fā)病地區(qū)主要在溫帶及亞熱帶，臨床表現(xiàn)急性期以肌張力升高、強(qiáng)直性痙攣多見，一般不出現(xiàn)弛緩型癱瘓和肌肉萎縮。

2.脊髓灰質(zhì)炎

多見于幼兒，一般是肢體弛緩性癱瘓，而頸肌、肩胛肌癱瘓使頭下垂者少見，鮮有意識(shí)障礙。

3.感染性多發(fā)性神經(jīng)炎

亦可出現(xiàn)肌肉弛緩性癱瘓，但一般呈對(duì)稱性，且常伴有感覺障礙。

并發(fā)癥常見并發(fā)癥為支氣管肺炎，多見于昏迷或延髓麻痹的患者，此外為心肌炎及唇皰疹。后遺癥主要是腦及延髓病變后所遺留的肌肉癱瘓、精神失常、失語、癡呆、癲癇等。肌肉癱瘓最為多見，多為一側(cè)上肢癱瘓或雙上肢癱瘓。

治療患者應(yīng)早期隔離休息。補(bǔ)充液體及營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理等方面與乙型腦炎相同。

1.對(duì)癥治療

高熱的處理可采用空調(diào)室內(nèi)降溫的方法，或輸入低溫液體的方法降溫。對(duì)于上升型森林腦炎，出現(xiàn)周圍性呼吸麻痹，如能及時(shí)施行氣管切開和使用呼吸器，部分患者治后呼吸肌功能可能恢復(fù)，患者能獲得生存。而對(duì)混合型患者，尤以腦膜腦炎型加腦干型所致的中樞性呼吸衰竭，氣管切開后雖能延長(zhǎng)患者生命，但嚴(yán)重的病灶性延髓損害難以恢復(fù)，預(yù)后很差。

2.病原治療

國(guó)外有報(bào)告干擾素及干擾素誘導(dǎo)劑聚肌胞在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得滿意療效，但臨床上還待進(jìn)一步觀察。國(guó)外試用核酸酶制劑，包括核糖核酸酶和去氧核糖酸酶，據(jù)稱能對(duì)病毒的核酸合成起選擇性破壞作用，干擾病毒的復(fù)制而不損害機(jī)體細(xì)胞。

近年來國(guó)內(nèi)報(bào)告早期應(yīng)用利巴韋林，靜脈滴注，療程為3～4周，療效較好。應(yīng)用中藥板藍(lán)根等組成方劑用于臨床，在退熱、縮短病程、恢復(fù)病情上治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.免疫療法

曾發(fā)現(xiàn)森林腦炎患者細(xì)胞免疫功能顯著低于正常人，其細(xì)胞免疫功能的高低與臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸有一定相關(guān)性，可選用免疫促進(jìn)劑，如免疫核糖核酸、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等治療。

病初3天內(nèi)可用恢復(fù)期患者或林區(qū)居住多年工作人員血清治療，肌內(nèi)注射，用至體溫降至38℃以下停用，有一定療效。特異性高價(jià)免疫球蛋白，肌內(nèi)注射，據(jù)報(bào)道療效甚好。

4.并發(fā)癥及后遺癥處理

并發(fā)支氣管肺炎者應(yīng)用抗生素治療。有癱瘓后遺癥者可用針灸、按摩、推拿、熱療、電療、體療等綜合治療措施。

預(yù)后如早期未經(jīng)治療的病例病死率可高達(dá)20%左右，重癥患者發(fā)生后遺癥亦較多。

預(yù)防本病有嚴(yán)格的地區(qū)性，凡是進(jìn)入疫區(qū)的林業(yè)工作人員，須采取以下措施：

1.接種森林腦炎疫苗，第一次肌注2ml，7～10天后再肌注3ml。

2.搞好工作場(chǎng)所周圍的環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)防鼠、滅鼠、滅蜱工作。

3.進(jìn)入林區(qū)時(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，防止蜱叮咬。