[科普中國]-肛裂

肛是肛管，裂是裂開，肛裂（anal fissure）是消化道出口從齒狀線到肛緣這段最窄的肛管組織表面裂開，形成小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形，長約0.5～1.0cm，常引起肛周劇痛。肛裂最常見的部位是肛門的前后正中，以前正中為多。肛裂的發(fā)病率約占肛腸病的20%，多以年輕人為主，但肛裂更青睞女性，尤其是年輕女性。我國女性發(fā)病率約是男性的1.8倍，日本大腸肛門會(huì)志報(bào)告的結(jié)果是1.6倍。肛裂有急性和慢性之分，慢性肛裂由于病程長和反復(fù)發(fā)作，裂口上端的肛門瓣和肛乳頭水腫，造成肛乳頭肥大，下端皮膚呈袋狀垂向下突出于肛門外，形成“前哨痔”，肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大常同時(shí)存在，稱為肛裂三聯(lián)征。

病因**1.**大便異常

肛裂首先是因?yàn)閬碜酝饬Φ臎_擊或摩擦。如果糞便過粗過硬，此時(shí)肛門適應(yīng)性較差，會(huì)使肛管裂開，有人研究發(fā)現(xiàn)，不僅是便秘，腹瀉也會(huì)產(chǎn)生肛裂，可占到肛裂誘因的4%～7%。

**2.**內(nèi)括約肌痙攣

腸道、肛管或肛竇的炎癥刺激、酸性糞便刺激、括約肌外露、氣憤緊張等異常情緒，均可引起肛門內(nèi)括約肌張力高，可造成肛管靜息壓明顯增高，如此時(shí)肛門的舒展性不夠，當(dāng)干硬的糞便通過時(shí)，會(huì)產(chǎn)生裂口。

**3.**解剖缺陷

肛門外括約肌在肛管前后形成兩個(gè)三角形裂隙，對(duì)肛管缺乏足夠的支撐，但糞便撞擊時(shí)可產(chǎn)生裂。同時(shí)肛門動(dòng)脈從兩側(cè)向中間分布，在肛門前后交叉，結(jié)果在肛門前后形成兩個(gè)分布薄弱區(qū)，導(dǎo)致此區(qū)供血亦較差。肛管與直腸成90度角相延續(xù)，排便時(shí)肛管后壁承受壓力最大，故后正中線處最易發(fā)生肛裂。

臨床表現(xiàn)肛裂的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、便血和便秘。

**1.**疼痛

是肛裂的最主要癥狀，疼痛的程度和持續(xù)的時(shí)間預(yù)示著肛裂的輕重。一次典型的肛裂疼痛周期是：疼痛－緩解－高峰－緩解－再疼痛。排便時(shí)糞便刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，造成便后嚴(yán)重的燒灼樣或刀割樣疼痛，可放射到臀部、會(huì)陰部、骶尾部或大腿內(nèi)側(cè)，稱為排便時(shí)疼痛。便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。之后因內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，此時(shí)患者會(huì)坐立不安，難以承受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛逐漸緩解。待到再次排便，疼痛再次發(fā)生。

**2.**便血

以排便時(shí)滴血或便后紙上擦血為主，血色鮮紅，出血的多少與裂口的深淺、大小有關(guān)，但不會(huì)像痔瘡一樣出現(xiàn)噴血，很少大出血。肛裂便血也會(huì)周期性反復(fù)發(fā)作。

**3.**便秘

很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛門疼痛恐懼排便，久而久之引起糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。

檢查肛裂檢查也很簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備，在肛腸科門診即能完成。但要注意，可看，可觸，但不要隨便用肛鏡，避免造成患者更大痛苦和肛門撕裂傷。

**1.**看

（1）看“哨兵痔” 肛裂患者一般都會(huì)在肛緣前后側(cè)長贅皮，這在臨床被形象稱為“哨兵痔”，是肛裂的重要標(biāo)志之一。

（2）看裂口 位于肛門的前后正中位置，需要輕輕把肛門牽開才能看到?？纯戳芽谑欠裥迈r，深度如何。有時(shí)會(huì)看到裂口內(nèi)是白色的，這說明比較深，已經(jīng)裂到內(nèi)括約肌表面的筋膜組織。

**2.**摸

肛裂指診一定要輕、緩、柔。

（1）摸肛管緊張度 指套多放潤滑油，輕輕放入肛管，感受肛管的緊張度，借此判斷肛裂的嚴(yán)重程度。肛管張力過大，即使沒有裂口，也應(yīng)該治療。

（2）摸瘢痕組織和瘺管 瘢痕組織輕重預(yù)示肛裂的病程和預(yù)后。肛裂合并的皮下瘺也需要指診來判斷。

（3）摸肛乳頭 肛裂患者盡量不要用肛鏡，可以用手指去檢查是否有肛乳頭肥大。

診斷根據(jù)病史、典型臨床癥狀和檢查時(shí)所見，不難診斷。若肛裂邊緣柔軟、整齊，底淺無瘢痕，色淡紅，易出血，表明為急性肛裂。若裂口周圍有瘢痕，底深不整齊，呈灰白色，不易出血，并有“肛裂三聯(lián)征”，表明為慢性肛裂。

治療大部分慢性肛裂患者糾正原發(fā)便秘或腹瀉，或臨床局部用藥試驗(yàn)性治療。保守治療效果不佳者可以考慮行肛裂切除和（或）內(nèi)括約肌側(cè)切。急性或初發(fā)肛裂可以通過增加纖維和水?dāng)z入及溫水坐浴來治愈。

**1.**糾正排便異常

便秘是肛裂的主要癥狀之一，也是肛裂形成的主要原因，可通過增加膳食纖維食物或藥物補(bǔ)充維生素等方法軟化大便，保持大便通暢。大便秘結(jié)可加用潤腸通便藥物，服用益生菌類。

**2.**清潔肛門，坐浴

排便后或睡前用1:5000的高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔。

**3.**局部藥物治療

（1）止痛類 麻醉藥（如利多卡因凝膠）、非甾體類抗炎藥物（如雙氯芬酸乳膏、布洛芬乳膏等）可以減輕疼痛癥狀。

（2）促裂口愈合類 痔瘡膏、重組人表皮生長因子等。

（3）硝酸甘油膏局部涂抹 用0.2%硝酸甘油膏涂于肛裂處，2次/d，聯(lián)用5～8周，該藥具有抑制神經(jīng)遞質(zhì)而起松弛平滑肌、擴(kuò)張血管的作用，可使內(nèi)括約肌松弛，肛管壓力下降，改善局部血液循環(huán)。

（3）肉毒桿菌毒素局部注射 小劑量毒素有弱化內(nèi)括約肌張力的作用。在肛裂旁經(jīng)外括約肌注入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素，導(dǎo)致化學(xué)性去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹，從而降低肌肉的緊張度。

**4.**擴(kuò)肛

適用于急性或慢性肛裂不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。用手指或器械（可以用肛腸科常用的喇叭口肛門鏡）擴(kuò)張肛門，對(duì)緩解肛門劇痛有一定效果，但會(huì)復(fù)發(fā)，且可并發(fā)肛門血腫、出血、短時(shí)間內(nèi)肛門失禁等不良反應(yīng)。

**5.**手術(shù)治療

適用于有肛裂三聯(lián)征或非手術(shù)治療無效的慢性肛裂者，常用的術(shù)式有肛裂切除術(shù)和側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)。

預(yù)防保持輕松愉悅的心態(tài)很重要。對(duì)便秘的治療和預(yù)防是預(yù)防肛裂復(fù)發(fā)的最重要途徑。注意肛門清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成便后及時(shí)清洗肛門的衛(wèi)生習(xí)慣，有肛竇炎、肛乳頭炎、肛周濕疹、肛周皮膚病等肛周炎癥性疾病應(yīng)及時(shí)治療。做到這些就可有效預(yù)防肛裂發(fā)生和復(fù)發(fā)。

參考資料[1] 王晏美.裂口內(nèi)肛管松解加病理組織切除治療陳舊性肛裂340例臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2002，22（9）：11.

[2]呂厚山，王衫.結(jié)腸與直腸外科學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，188-201.