[科普中國]-右室心肌梗死

右室心肌梗死一般是由右冠狀動脈主干閉塞所致，往往在臨床上同時合并有下壁或下后壁心肌梗死。

病因研究證明冠狀動脈的急性血栓閉塞是導(dǎo)致透壁性心肌梗死的主要原因，右室心肌梗死的急性缺血性改變通常是右冠狀動脈急性閉塞的后果，盡管冠狀回旋支閉塞也可產(chǎn)生右室梗死，但發(fā)生比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于右冠狀動脈。

臨床表現(xiàn)急性右室梗死可因病變輕重、單獨(dú)或合并其他部位心梗，就診時間等因素而使臨床表現(xiàn)不一。

1.右心功能不全征象

（1）Kussmaul征陽性（深吸氣時頸靜脈怒張）由于右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低所引起的右室舒張末壓、右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時胸腔內(nèi)壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類患者由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓進(jìn)一步增高。

（2）頸靜脈怒張、肝大，此為靜脈系統(tǒng)淤血所致。

（3）心臟三尖瓣區(qū)出現(xiàn)S3或S4奔馬律，系右室順應(yīng)性下降和右房排血阻力增高之故。

（4）因右室擴(kuò)大，可出現(xiàn)相對三尖瓣關(guān)閉不全。

（5）嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓和休克。

2.心律失常

各種類型的心律失常均可出現(xiàn)，但以緩慢型心律失常為常見。這是由于竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為48%，其阻滯部位多在希氏束以上，可能與絕大多數(shù)房室結(jié)動脈起源于右冠狀動脈分支有關(guān)。

檢查1.血清心肌酶學(xué)增高

國外統(tǒng)計(jì)急性下壁梗死時血清CK＞2000U/L對合并右室梗死診斷的預(yù)測值可達(dá)94%。同時異常顯著增高的CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶也有預(yù)測右室梗死的功能。

2.心房利鈉因子分泌增高

急性下壁心肌梗死時血清心房利鈉因子＞100pg/ml，是右室受累的一項(xiàng)早期診斷指標(biāo)。

3.心電圖

V3R～V7R ST段抬高≥1.0mm，尤以V4R、V5R改變更有意義。發(fā)病2～3天逐漸恢復(fù)后出現(xiàn)異常Q波或QS波。其HC導(dǎo)聯(lián)診斷右室梗死有以下優(yōu)點(diǎn)：①正常人HC導(dǎo)聯(lián)，V3R～V7R無病理性Q波；②急性右室梗死時HC導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較明顯；③陳舊性右室梗死則HC導(dǎo)聯(lián)在右胸可檢出病理性Q波。

4.超聲心動圖

①右心室內(nèi)徑擴(kuò)張≥23mm，右室舒張末期內(nèi)徑/左室舒張末期內(nèi)徑≥0.63，室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動；②右室節(jié)段性運(yùn)動障礙；③右室壁運(yùn)動缺失或矛盾運(yùn)動；④右心室腔內(nèi)可有附壁血栓。

5.血流動力學(xué)特點(diǎn)

①右房壓和右心室充盈壓（RVFP）與左室舒張壓相比，有不成比例的升高，PVFP/LVFP≥0.65，靜息時或容量負(fù)荷后，右房壓≥10mmHg（1.33kPa），右房壓與PCWP之比≥1.0；②肺動脈舒張壓和PCWP正?；蚵云?；③心排出量和周圍動脈壓降低。凡下壁，后壁和（或）前壁梗死后出現(xiàn)明顯的右心衰或低血壓狀態(tài)而無左心衰征象時，多提示右室梗死。

6.胸部X線

右室擴(kuò)大而無肺淤血。

診斷概括起來，右室梗死的臨床體征取決于右室壞死的程度，其主要體征為：低血壓；頸靜脈壓升高；Kussmaul’s征；頸靜脈搏動圖異常（Y降≥X降）；三尖瓣反流；右側(cè)第3心音和第4心音；奇脈；高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯。其中頸靜脈壓升高和Kussmaul’s征對診斷右室缺血或壞死意義較大。

1.有急性下壁、后壁和（或）前壁心肌梗死臨床表現(xiàn)。

2.有右心功能不全的臨床表現(xiàn)和體征，如頸靜脈怒張、肝大、Kussmaul征陽性，重者可有低血壓、休克，但肺部聽診清晰。

3.常規(guī)心電圖及HC導(dǎo)聯(lián)示V3R～V7R，S-T段抬高≥1.0mm，其中V4R～V6R中任何一個或幾個導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高＞1.0mm以上，對右室心肌梗死的診斷有高度的敏感和特異性。

4.血流動力學(xué)，因右室梗死心房喪失了傳遞血液的功能，從而導(dǎo)致心搏量和動脈血壓顯著降低。中心靜脈壓升高，右房平均壓＞9.35mmHg（0.98kPa）（10cmH2O）；RVEDP≥PCWP（肺楔嵌壓2mmHg（0.27kPa）以上；PAP（右房壓）/PCWP＞0.65。

5.二維超聲心動圖，提示右室壁活動異常，右室擴(kuò)大和右室射血分?jǐn)?shù)下降。

6.放射性核素心腔造影，有助于右心室梗死的診斷。

7.胸片，右室擴(kuò)大而無明顯淤血征。

8.冠狀動脈造影可確診。

治療右室梗死的一般處理與左室梗死基本相同，其主要治療特點(diǎn)在于早期預(yù)防并發(fā)癥，保證左室有適當(dāng)?shù)某溆瘔?，從而增加心輸出量，改善外周灌注，特殊處理如下?/p>

1.補(bǔ)充血容量

通過輸液以增加右室前負(fù)荷和心輸出量，改善血流動力學(xué)，合理的擴(kuò)容治療應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行，治療中RAP輕度增高，PCWP不增高，左心排出量增加，血壓回升，即可認(rèn)為療效滿意，在無監(jiān)測條件時，應(yīng)嚴(yán)格定時監(jiān)測血壓，心率、肺部啰音，肝臟大小及尿量等。一般情況下禁忌使用利尿劑和硝酸酯類藥物。

2.防止并發(fā)癥

右室梗死常與左室下、后壁梗死同時存在，常發(fā)生在右室冠狀動脈近段阻塞的基礎(chǔ)上，因而易出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。部分患者應(yīng)用阿托品、腎上腺皮質(zhì)激素等治療后可恢復(fù)。鑒于心房收縮的重要性，需要安裝心臟起搏器的患者應(yīng)選用心房起搏或心房心室順序起搏。如右室心肌梗死患者發(fā)生嚴(yán)重的三尖瓣反流，應(yīng)采取三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)和瓣葉修復(fù)術(shù)。