[科普中國(guó)]-膀胱憩室

膀胱憩室（diverticulum of bladder）是膀胱黏膜經(jīng)膀胱壁肌層向外膨出的囊袋，分先天性和繼發(fā)性（獲得性），先天性膀胱憩室壁含有肌纖維，后天性多繼發(fā)于下尿路梗阻。若無(wú)并發(fā)癥，膀胱憩室無(wú)特殊癥狀，如有梗阻、尿潴留、感染、結(jié)石、破裂及憩室癌，可出現(xiàn)排尿困難、下腹部脹痛、血尿、尿頻、尿急、尿路感染癥狀。治療主要是解除下尿路梗阻，控制感染。

病因由于膀胱肌層的缺陷，形成膀胱的局部向外膨出，好發(fā)于膀胱側(cè)后部，常伴膀胱小梁和小房形成。

1.先天性病變

如尿道狹窄、后尿道瓣膜、膀胱頸攣縮，梗阻促進(jìn)憩室的形成與發(fā)展，為憩室產(chǎn)生的主要因素。

2.后天性病變

下尿路梗阻和膀胱高壓（神經(jīng)源性膀胱）為繼發(fā)性膀胱憩室形成的主要原因。

臨床表現(xiàn)若無(wú)并發(fā)癥，膀胱憩室無(wú)特殊癥狀，如有梗阻、感染，可出現(xiàn)排尿困難、尿頻、尿急、尿路感染等癥狀。有的憩室可壓迫膀胱頸及尿道，導(dǎo)致下尿路梗阻。憩室無(wú)肌縮力可導(dǎo)致尿液引流不暢，易伴有輸尿管膀胱反流，可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腎積水，最終導(dǎo)致腎衰竭。也有先天性巨大憩室不并發(fā)尿路梗阻者。由于膀胱憩室壁肌纖維很少，在排尿時(shí)巨大憩室內(nèi)尿液不能排出，可出現(xiàn)二次排尿癥狀。部分患者因憩室內(nèi)伴有感染結(jié)石而伴有血尿，少數(shù)患者可因巨大憩室位于膀胱頸后壓迫膀胱出口產(chǎn)生尿潴留，壓迫直腸導(dǎo)致便秘，壓迫子宮而致難產(chǎn)。

檢查1.尿常規(guī)

并發(fā)感染結(jié)石時(shí)尿液中可有紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。

2.影像學(xué)檢查

靜脈尿路造影可顯示憩室或輸尿管受壓移位，但最有效的方法是，斜位或側(cè)位排尿性膀胱尿道造影，膀胱排空后再次攝片可幫助進(jìn)一步明確診斷。同樣在膀胱充盈和排尿后進(jìn)行B型超聲檢查，亦有助于診斷。膀胱鏡/膀胱軟鏡檢查可看到憩室的開(kāi)口及輸尿管開(kāi)口的關(guān)系，可伸入到憩室內(nèi)，了解有無(wú)結(jié)石、腫瘤。膀胱充盈狀態(tài)下CT仿真膀胱鏡/MRI可以作為無(wú)創(chuàng)檢查的可選方法。

診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查進(jìn)行診斷。

鑒別診斷1.輸尿管憩室

并發(fā)感染時(shí)同樣有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，憩室較大時(shí)也可捫及包塊，但B超顯示囊性包塊在膀胱輪廓外。輸尿管下端的憩室可借B超、CT、MRI結(jié)合排泄性或逆行尿路造影，顯示憩室的部位，且憩室以上可見(jiàn)輸尿管擴(kuò)張。

2.尿道憩室

同樣有兩段排尿，但膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影可顯示膀胱內(nèi)無(wú)憩室，尿道內(nèi)有囊性腫塊，尿道鏡檢查顯示憩室開(kāi)口在尿道而不是在膀胱。

3.前列腺增生癥

也可有分段排尿，部分患者可有假性憩室，但患者年齡偏大，癥狀以尿頻、尿急為主，尤其夜間尿頻。直腸指檢前列腺體積增大，中央溝變淺，B超、CT可顯示前列腺增大、隆起，患者尿流率異常。

4.重復(fù)膀胱

巨大膀胱憩室需與重復(fù)膀胱鑒別。B超及CT檢查顯示膀胱有完整的肌層和黏膜，經(jīng)尿道造影和膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)有分隔或者是兩個(gè)完整的膀胱。

并發(fā)癥憩室多位于膀胱底部及兩側(cè)，壁薄弱，可因感染有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可并發(fā)結(jié)石、腫瘤，憩室增大還可壓迫輸尿管使之移位產(chǎn)生梗阻。若梗阻進(jìn)一步發(fā)展，可以因囊內(nèi)壓增高造成腎小球率過(guò)濾降低，尿量減少，肌酐、尿素氮排出受阻，嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)腎功能不全或者腎功能衰竭。膀胱憩室破裂目前報(bào)道不多，其癥狀與膀胱破裂一致。膀胱憩室尿路上皮細(xì)胞癌亦少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿。

治療保守治療主要是解除下尿路梗阻，控制感染。目前傾向首先經(jīng)尿道行憩室頸口切開(kāi)術(shù)+憩室黏膜電灼術(shù)，以引流憩室內(nèi)尿液，特別是對(duì)并發(fā)疾病較多的高齡患者、既往有腹部手術(shù)史或者放療史的患者，以及抗凝治療的患者。如效果不好再考慮開(kāi)放或腹腔鏡/機(jī)器人輔助腹腔鏡下憩室切除。如憩室巨大，輸尿管口靠近憩室或在憩室內(nèi)開(kāi)口，則須做憩室切除，行防反流的輸尿管膀胱再植術(shù)，并注意修復(fù)輸尿管口膀胱部的肌肉缺損，憩室不必切除。