[科普中國(guó)]-產(chǎn)科休克

產(chǎn)科休克僅指發(fā)生于孕產(chǎn)婦特有的休克，系指與妊娠、分娩有直接關(guān)系發(fā)生的休克。產(chǎn)科休克以失血性休克為主，其次為感染性休克和其他特殊原因所致的休克，故將產(chǎn)科休克分為失血性休克和非失血性休克兩種?；颊咧饕憩F(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口唇、肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、脈壓差低。

病因1.失血性休克
（1）妊娠期 ①宮外妊娠 流產(chǎn)或子宮破裂。②宮內(nèi)妊娠 不全流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝宮頸妊娠凝血機(jī)制障礙。
（2）分娩期 外陰陰道靜脈曲張破裂出血，陰道宮頸、子宮損傷或破裂，宮旁靜脈叢破裂，闊韌帶血腫，帆狀胎盤(pán)等出血。
（3）胎兒娩出后 產(chǎn)后出血，子宮收縮不良，胎盤(pán)滯留或殘留，部分植入胎盤(pán)，軟產(chǎn)道裂傷，凝血機(jī)制障礙剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口裂開(kāi)。
2.非失血性休克
（1）麻醉反應(yīng) 麻醉藥過(guò)敏，麻醉藥過(guò)量，腰麻或硬膜外麻醉誤入脊髓腔。
（2）手術(shù)操作 胎盤(pán)滯留反復(fù)擠壓子宮致子宮內(nèi)翻，手剝離胎盤(pán)，刮宮，中期引產(chǎn)宮腔內(nèi)注藥，創(chuàng)傷性休克。
（3）仰臥位低血壓綜合征 妊娠足月仰臥位分娩，子宮壓迫主動(dòng)脈使回心血量減少，可發(fā)生休克。
（4）低鈉綜合征 長(zhǎng)期食用低鹽或無(wú)鹽飲食，服利尿劑或中暑脫水，鈉丟失。
（5）流產(chǎn)或產(chǎn)褥期感染敗血癥 特別是非法墮胎和舊法接生，易發(fā)生革蘭陰性細(xì)菌感染、內(nèi)毒素感染，癥狀險(xiǎn)惡。感染性休克是產(chǎn)科感染嚴(yán)重的并發(fā)癥，
（6）栓塞 羊水栓塞，血栓栓塞，空氣栓塞多經(jīng)子宮血竇致靜脈栓塞，肺動(dòng)脈高壓若栓子小，也可通過(guò)肺毛細(xì)血管至肺靜脈發(fā)生腦栓塞。彌散性血管內(nèi)凝血。
（7）微血管病性溶血 Hellp綜合征，此綜合征依靠化驗(yàn)室篩查確診，延遲診斷、處理不及時(shí)可導(dǎo)致肝、腦腎出血、休克及激活血管內(nèi)凝血。

臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生休克的原因和個(gè)人體質(zhì)的耐受性、休克的程度輕重有所不同，但按微循環(huán)病理變化的分期，其表現(xiàn)如下：

1.休克代償期

亦稱休克前期，表現(xiàn)為面色蒼白、精神緊張煩躁和惡心，心率加速，脈壓縮小。尿量正?；驕p少，此期如開(kāi)通靜脈補(bǔ)充晶體液，休克可以很快糾正。若不處理或處理不當(dāng)給血管收縮藥，則病情發(fā)展，進(jìn)入抑制期。

2.休克抑制期

病人表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇、肢端發(fā)紺，出冷汗，脈搏細(xì)速，脈壓差更低。嚴(yán)重時(shí)神志不清或昏迷，全身皮膚黏膜明顯缺氧發(fā)紺，肢端涼脈搏細(xì)弱甚至不能清楚觸及，血壓下降甚至零，少尿或無(wú)尿。皮膚、黏膜出現(xiàn)出血點(diǎn)或消化道出血，表示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段，若積極治療仍無(wú)進(jìn)步，可繼發(fā)呼吸困難以及其他臟器損傷，若動(dòng)脈血壓降至60mmHg以下，將進(jìn)入衰竭期。

診斷失血性休克和感染性休克一般診斷不難，有出血和感染史，重要的是早期診斷。過(guò)去對(duì)休克的診斷主要根據(jù)血壓降低的指標(biāo)，實(shí)際血壓降低才診斷已失去良好的治療機(jī)會(huì)，休克已是失代償?shù)谋憩F(xiàn)，進(jìn)入抑制期。因此，血液灌流量下降先于血壓下降，故臨床見(jiàn)到短期內(nèi)大量失血、失液、創(chuàng)傷和持續(xù)高熱，均應(yīng)考慮到有發(fā)生休克的可能。

1.早期診斷

生命指標(biāo)血壓，脈搏的觀察固然重要，但組織灌流量不足的臨床全面觀察有助休克代償期的早期診斷。

2.休克抑制期

血壓下降至90mmHg以下，脈搏細(xì)弱、口干渴難忍、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、出冷汗、四肢肢端發(fā)涼、尿少(每小時(shí)不足30毫升)，應(yīng)意識(shí)到休克已由前述的代償期轉(zhuǎn)入失代償期。

3.休克衰竭期

產(chǎn)科常見(jiàn)的低血容量，失血性休克和感染性休克，未獲適當(dāng)和及時(shí)的處理，引起心、肝、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害。

并發(fā)癥產(chǎn)科休克的主要并發(fā)癥是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多臟器功能障礙綜合征。

治療引起各種休克的原因雖有不同，但都存在相對(duì)和絕對(duì)的有效循環(huán)量不足。微循環(huán)的病理生理變化，隨著休克的進(jìn)程而有不同的障礙，所以對(duì)休克的治療原則應(yīng)盡早除去導(dǎo)致休克的原因，補(bǔ)充血容量，糾正微循環(huán)障礙，增進(jìn)心功能，恢復(fù)正常機(jī)體代謝，根據(jù)休克不同分期給以相應(yīng)治療。

1.一般治療

（1）身心治療 穩(wěn)定病人情緒，減少病人痛苦和外界不良的精神刺激，當(dāng)病人出現(xiàn)煩躁不安時(shí)可肌注哌替啶或地西泮以減少耗氧量。

（2）臥位 過(guò)去多采取頭低足高位，旨在改善顱腦供血，但頭低位時(shí)橫膈位置相應(yīng)升高，影響肺底部肺泡的擴(kuò)張，影響氣體交換，故以平臥位為佳。

（3）保持呼吸道通暢 氧氣吸入改善缺氧情況，盡可能減少肺泡內(nèi)滲液，反復(fù)吸分泌痰液。

（4）保暖 休克伴體溫低下者，應(yīng)注意保暖。休克伴體溫過(guò)高者>39℃應(yīng)予降溫，冷敷或乙醇擦浴減少耗氧量；降至38℃以下即可。不宜用藥物降溫，使之出汗過(guò)多加重休克。

2.積極治療產(chǎn)后出血

（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷或子宮破裂，并積極處理。

（2）及時(shí)正確估計(jì)出血量，特別是小量持續(xù)性出血，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容等的變化來(lái)客觀估計(jì)出血量。

（3）及時(shí)補(bǔ)充血容量，有條件盡量輸血避免過(guò)多補(bǔ)充晶體液。

（4）及時(shí)果斷地去除出血原因，包括子宮切除或開(kāi)腹探查。

（5）適時(shí)終止妊娠，尤其是胎盤(pán)早剝。

3.積極處理產(chǎn)科感染的誘發(fā)因素和合理應(yīng)用抗生素

（1）嚴(yán)格接產(chǎn)及手術(shù)時(shí)的無(wú)菌操作。

（2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道的損傷。

（3）胎膜早破時(shí)積極預(yù)防感染。

（4）避免胎盤(pán)組織的殘留。

（5）合理應(yīng)用抗生素。

預(yù)防預(yù)防產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血感染是防止休克發(fā)生的重點(diǎn)。分娩時(shí)及分娩后應(yīng)特別注意觀察陰道出血情況，必要時(shí)應(yīng)用宮縮劑加強(qiáng)宮縮，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生，積極處理產(chǎn)科感染的誘發(fā)因素及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期DIC表現(xiàn)，積極治療DIC。