[科普中國]-局部麻醉

局部麻醉也稱部位麻醉，是指在患者神志清醒狀態(tài)下，將局麻藥應用于身體局部，使機體某一部分的感覺神經(jīng)傳導功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)傳導保持完好或同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)。這種阻滯應完全可逆，不產(chǎn)生任何組織損害。局部麻醉的優(yōu)點在于簡便易行、安全、患者清醒、并發(fā)癥少和對患者生理功能影響小。

特征與全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有獨特的優(yōu)越性。首先，局部麻醉對神志沒有影響；其次，局部麻醉還可起到一定程度術后鎮(zhèn)痛的作用；此外，局部麻醉還有操作簡便、安全、并發(fā)癥少，對患者生理功能影響小，可阻斷各種不良神經(jīng)反應，減輕手術創(chuàng)傷所致的應激反應及恢復快等優(yōu)點。

但是，局部麻醉與全身麻醉在臨床上往往相互補充，不能把這兩種麻醉方式完全隔離開來，而應該視之為針對具體患者所采取的具有個性化麻醉方案的一部分。如對于小兒、精神病或神志不清的患者，不宜單獨使用局部麻醉完成手術，必須輔以基礎麻醉或全麻；而局部麻醉也可作為全身麻醉的輔助手段，增強麻醉效果，減少全麻藥用量。

局部麻醉藥局部麻醉藥是指那些在人體的限定范圍內能暫時、完全、可逆地阻斷神經(jīng)傳導，即在意識未消失的狀況下使人體的某一部分失去感覺，以便于外科手術進行的藥物。局部麻醉藥和全身麻醉藥根本區(qū)別在于：局部麻醉藥與神經(jīng)膜上的鈉離子通道上的某些特定部位結合后，通過鈉離子通道的鈉離子減少從而改變神經(jīng)膜電位，導致神經(jīng)沖動的傳導被阻斷，最終實現(xiàn)麻醉效果；而全身麻醉劑則是通過影響神經(jīng)膜的物理性狀，比如膜的流體性質、通透性等起到麻醉作用。

方法常見的局部麻醉有表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)傳導阻滯四類。后者又可分為神經(jīng)干阻滯、硬膜外阻滯及脊麻。靜脈局部麻醉是局部麻醉另一種形式[1]。

1.表面麻醉

（1）定義將滲透作用強的局麻藥與局部黏膜接觸，使其透過黏膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)，稱為表面麻醉。表面麻醉使用的局麻藥，難以達到上皮下的痛覺感受器，僅能解除黏膜產(chǎn)生的不適?？捎糜诮悄ぁ⒈乔?、咽喉、氣管及支氣管的表面麻醉。

（2）注意事項①浸漬局麻藥的棉片填敷于黏膜表面之前，應先擠去多余的藥液，以防吸收過多產(chǎn)生毒性反應。填敷棉片應在頭燈或喉鏡下進行，以利于正確安置[2]。②不同部位的黏膜吸收局麻藥的速度不同。一般說來在大片黏膜上應用高濃度及大劑量局麻藥易出現(xiàn)毒性反應，重者足以致命。黏膜吸收局麻藥的速度與靜脈注射相等，尤以氣管及支氣管噴霧法，局麻藥吸收最快，故應嚴格控制劑量，否則大量局麻藥吸收后可抑制心肌，患者迅速虛脫，因此事先應備妥復蘇用具及藥品。③表面麻醉前須注射阿托品，使黏膜干燥，避免唾液或分泌物妨礙局麻藥與黏膜的接觸。④涂抹于氣管導管外壁的局麻藥軟膏最好用水溶性的，應注意其麻醉起效時間至少需1分鐘，所以不能期望氣管導管一經(jīng)插入便能防止嗆咳，于清醒插管前，仍需先行咽、喉及氣管黏膜的噴霧表面麻醉。

2.局部浸潤麻醉

（1）定義沿手術切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉。取皮內注射針，針頭斜面緊貼皮膚，進入皮內以后推注局麻藥液，造成白色的桔皮樣皮丘，然后經(jīng)皮丘刺入，分層注藥，若需浸潤遠方組織，穿刺針應由上次已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺疼痛。注射局麻藥液時應加壓，使其在組織內形成張力性浸潤，與神經(jīng)末梢廣泛接觸，以增強麻醉效果。

（2）注意事項①注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤，膜面、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢分布最多，且常有粗大神經(jīng)通過，局麻藥液量應加大，必要時可提高濃度。肌纖維痛覺神經(jīng)末梢少，只要少量局麻藥便可產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用。②穿刺針進針應緩慢，改變穿刺針方向時，應先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。③每次注藥前應抽吸，以防局麻藥液注入血管內。局麻藥液注畢后須等待4～5分鐘，使局麻藥作用完善，不應隨即切開組織致使藥液外溢而影響效果。④每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反應。⑤感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。

3.區(qū)域阻滯

圍繞手術區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉?？赏ㄟ^環(huán)繞被切除的組織作包圍注射，或環(huán)繞其基底部注射。區(qū)域阻滯的操作要點與局部浸潤法相同。主要優(yōu)點在于避免穿刺病理組織，適用于門診小手術，也適于身體情況差的虛弱患者或高齡患者。

4.靜脈局部麻醉

（1）定義肢體近端上止血帶，由遠端靜脈注入局麻藥以阻滯止血帶以下部位肢體的麻醉方法稱靜脈局部麻醉。適用于能安全放置止血帶的遠端肢體手術，受止血帶限制，手術時間一般在1～2小時內為宜。如果合并有嚴重的肢體缺血性血管疾患則不宜選用此法。下肢主要用于足及小腿手術，采用小腿止血帶，應放置于腓骨頸以下，避免壓迫腓淺神經(jīng)。

（2）注意事項靜脈局部麻醉主要并發(fā)癥是放松止血帶后或漏氣致大量局麻藥進入全身循環(huán)所產(chǎn)生的毒性反應。所以應注意：①在操作前仔細檢查止血帶及充氣裝置，并校準壓力計；②充氣時壓力至少達到該側收縮壓100mmHg以上，并嚴密監(jiān)測壓力計；③注藥后20分鐘以內不應放松止血帶，放止血帶時最好采取間歇放氣法，并觀察患者神志狀態(tài)。

5.神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯

（1）頸神經(jīng)叢阻滯頸淺神經(jīng)叢阻滯可用于鎖骨上頸部表淺手術，而頸部較深手術，如甲狀腺手術、頸動脈內膜剝脫術等，尚須行頸深神經(jīng)叢阻滯。但由于頸部尚有后四對顱神經(jīng)支配，故單純行頸神經(jīng)叢阻滯效果不完善，可用輔助藥物以減輕疼痛。

（2）臂神經(jīng)叢阻滯包括經(jīng)頸路臂叢阻滯法、肌間溝阻滯法、鎖骨上臂叢阻滯法、鎖骨下臂叢阻滯法、腋路臂叢阻滯法等五種入路方法。五種臂叢入路阻滯效果因各部位解剖不同而異，而上肢各部位神經(jīng)支配亦各異，因此應根據(jù)手術部位神經(jīng)支配選擇最恰當阻滯入路。

（3）上肢神經(jīng)阻滯上肢神經(jīng)阻滯主要適應于前臂或手部的手術，也可作為臂叢神經(jīng)阻滯不完全的補救方法。主要包括正中神經(jīng)阻滯、尺神經(jīng)阻滯和橈神經(jīng)阻滯，可以在肘部或腕部阻滯，若行手指手術，也可行指間神經(jīng)阻滯。

（4）下肢神經(jīng)阻滯全部下肢麻醉需同時阻滯腰神經(jīng)叢和骶神經(jīng)叢。因需多注藥且操作不方便，故臨床應用不廣。然而，當需要麻醉的部位比較局限或禁忌椎管內麻醉時，可以應用腰骶神經(jīng)叢阻滯。另外，腰骶神經(jīng)叢阻滯還可作為全身麻醉的輔助措施用于術后鎮(zhèn)痛。

雖然腰神經(jīng)叢阻滯復合肋間神經(jīng)阻滯可用于下腹部手術，但臨床很少應用。髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)聯(lián)合阻滯是簡單而實用的麻醉方法，可用于髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)支配區(qū)域的手術。髖部手術需阻滯除髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)以外的全部腰神經(jīng)，最簡便方法是阻滯腰神經(jīng)叢（腰大肌間隙腰叢阻滯）。大腿手術需麻醉股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及坐骨神經(jīng)，可行腰大肌間隙腰叢阻滯，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。大腿前部手術可行股外側皮神經(jīng)和股神經(jīng)聯(lián)合或分別阻滯，亦可以采用“三合一”法，單純股外側皮神經(jīng)阻滯可用于皮膚移植皮區(qū)麻醉，單純股神經(jīng)阻滯適用于股骨干骨折術后止痛、股四頭肌成形術或髂骨骨折修復術。股外側皮神經(jīng)和股神經(jīng)聯(lián)合阻滯再加坐骨神經(jīng)阻滯，通?？煞乐怪寡獛弁?，這是因為閉孔神經(jīng)支配皮膚區(qū)域很少。開放膝關節(jié)手術需要阻滯股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，最簡便的方法是實施腰大肌間隙腰神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。采用股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯也可滿足手術要求。膝遠端手術需阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)的分支隱神經(jīng)，踝部阻滯可適用于足部手術。

局部麻醉藥的不良反應主要涉及局麻藥過敏、組織及神經(jīng)毒性、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應。

1.組織毒性

所涉及的因素包括創(chuàng)傷性注射方法，藥物濃度過高，吸收不良和其他機械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷。事實上，常用的麻醉藥并沒有組織毒性，若在皮膚或皮下注入高滲濃度的局麻藥，可引起暫時性水腫：加用腎上腺素雖可改善其水腫程度，但又將進一步增加組織的毒性。注入1%以下普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影響傷口愈合。

2.神經(jīng)毒性

在神經(jīng)或神經(jīng)束內直接注射麻醉藥，則可引起功能或結構上的改變，這并非單純藥物本身所致，而與物理因素（壓力）有關。

3.高敏反應

患者個體對局麻藥的耐受有很大的差別。當應用小劑量的局麻藥，或其用量低于常用量時，患者就發(fā)生毒性反應初期癥狀，應該考慮為高敏反應。一旦出現(xiàn)反應，應停止給藥，并給予治療。

4.變態(tài)反應

變態(tài)反應是由于親細胞性免疫球蛋白附著于肥大細胞和嗜堿粒細胞的表面，當抗原于反應素抗體再次相遇時，則從肥大細胞顆粒內釋放出組胺和5-羥色胺等。這些循環(huán)內生物胺可激發(fā)起一個快速而嚴重的全身防御性反應，出現(xiàn)氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓以及因毛細血管通透性增加所致的血管性水腫，皮膚則出現(xiàn)蕁麻疹，并伴有瘙癢。反應嚴重者可危機患者生命。變態(tài)反應發(fā)生率占局麻藥不良反應的2%。酯類局麻藥引起變態(tài)反應遠比酰胺類多見。一般認為，酯類局麻藥與免疫球蛋白E形成半抗原，同時局麻藥的防腐劑也可形成半抗原，是引起變態(tài)反應的另一潛在因素。

5.中樞神經(jīng)毒性反應

局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止。

6.心臟毒性反應

心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。

7.毒性反應的預防和治療

（1）預防局麻藥重癥毒性反應突出的表現(xiàn)是驚厥。此時，由于通氣道和胸、腹部肌肉不協(xié)調和強烈收縮，勢必影響呼吸和心血管系統(tǒng)，可危及生命，因此應積極防止其毒性反應的發(fā)生：①應用局麻藥的安全劑量；②在局麻藥溶液中加用腎上腺素，以減慢吸收和延長麻醉時效；③防止局麻藥誤注入血管內，必須細心抽吸有無血液回流；在注入全劑量前，可先注試劑量以觀察反應；④警惕毒性反應的先驅癥狀，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動。此時就應停止注射，采用過度通氣以提高大腦驚厥閾。若驚厥繼續(xù)進展，則需行控制呼吸，以保持心臟和大腦的充分氧合；⑤使用地西泮和其他苯二氮卓類藥作為麻醉前用藥。

（2）治療由于局麻藥在血液內迅速稀釋和分布，所以一次驚厥持續(xù)時間多不超過1分鐘。①發(fā)生驚厥時要注意保護患者，避免發(fā)生意外的損傷；②吸氧，并進行輔助或控制呼吸；③開放靜脈輸液，維持血流動力學的穩(wěn)定；④靜注硫噴妥鈉或其他快速巴比妥藥物，但勿應用過量以免發(fā)生呼吸抑制；也可靜脈注射地西泮。

穿刺引起的并發(fā)癥1.神經(jīng)損傷

在進行穿刺時可直接損傷神經(jīng)，尤其伴異感時。使用短斜面穿刺針及神經(jīng)刺激儀定位可減少神經(jīng)損傷發(fā)生率。穿刺時還應避免神經(jīng)內注射。

2.血腫形成

周圍神經(jīng)阻滯時偶可見血腫形成，血腫對局麻藥擴散及穿刺定位均有影響，因而在穿刺操作前應詢問出血史，采用盡可能細穿刺針，同時在靠近血管豐富部位操作時應細心。

3.感染

操作時無菌原則不嚴格或穿刺經(jīng)過感染組織可將感染進一步擴散，因此有局部感染應視為局部麻醉禁忌證。

參考資料

1.莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學.第三版.人民衛(wèi)生出版社，2010

2.中華麻醉學指南：椎管內阻滯并發(fā)癥防治專家共識