[科普中國(guó)]-局部麻醉

局部麻醉也稱(chēng)部位麻醉，是指在患者神志清醒狀態(tài)下，將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部分的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。這種阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生任何組織損害。局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行、安全、患者清醒、并發(fā)癥少和對(duì)患者生理功能影響小。

特征與全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性。首先，局部麻醉對(duì)神志沒(méi)有影響；其次，局部麻醉還可起到一定程度術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用；此外，局部麻醉還有操作簡(jiǎn)便、安全、并發(fā)癥少，對(duì)患者生理功能影響小，可阻斷各種不良神經(jīng)反應(yīng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

但是，局部麻醉與全身麻醉在臨床上往往相互補(bǔ)充，不能把這兩種麻醉方式完全隔離開(kāi)來(lái)，而應(yīng)該視之為針對(duì)具體患者所采取的具有個(gè)性化麻醉方案的一部分。如對(duì)于小兒、精神病或神志不清的患者，不宜單獨(dú)使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔以基礎(chǔ)麻醉或全麻；而局部麻醉也可作為全身麻醉的輔助手段，增強(qiáng)麻醉效果，減少全麻藥用量。

局部麻醉藥局部麻醉藥是指那些在人體的限定范圍內(nèi)能暫時(shí)、完全、可逆地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，即在意識(shí)未消失的狀況下使人體的某一部分失去感覺(jué)，以便于外科手術(shù)進(jìn)行的藥物。局部麻醉藥和全身麻醉藥根本區(qū)別在于：局部麻醉藥與神經(jīng)膜上的鈉離子通道上的某些特定部位結(jié)合后，通過(guò)鈉離子通道的鈉離子減少?gòu)亩淖兩窠?jīng)膜電位，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)被阻斷，最終實(shí)現(xiàn)麻醉效果；而全身麻醉劑則是通過(guò)影響神經(jīng)膜的物理性狀，比如膜的流體性質(zhì)、通透性等起到麻醉作用。

方法常見(jiàn)的局部麻醉有表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯四類(lèi)。后者又可分為神經(jīng)干阻滯、硬膜外阻滯及脊麻。靜脈局部麻醉是局部麻醉另一種形式[1]。

1.表面麻醉

（1）定義將滲透作用強(qiáng)的局麻藥與局部黏膜接觸，使其透過(guò)黏膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無(wú)痛狀態(tài)，稱(chēng)為表面麻醉。表面麻醉使用的局麻藥，難以達(dá)到上皮下的痛覺(jué)感受器，僅能解除黏膜產(chǎn)生的不適?？捎糜诮悄?、鼻腔、咽喉、氣管及支氣管的表面麻醉。

（2）注意事項(xiàng)①浸漬局麻藥的棉片填敷于黏膜表面之前，應(yīng)先擠去多余的藥液，以防吸收過(guò)多產(chǎn)生毒性反應(yīng)。填敷棉片應(yīng)在頭燈或喉鏡下進(jìn)行，以利于正確安置[2]。②不同部位的黏膜吸收局麻藥的速度不同。一般說(shuō)來(lái)在大片黏膜上應(yīng)用高濃度及大劑量局麻藥易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，重者足以致命。黏膜吸收局麻藥的速度與靜脈注射相等，尤以氣管及支氣管?chē)婌F法，局麻藥吸收最快，故應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，否則大量局麻藥吸收后可抑制心肌，患者迅速虛脫，因此事先應(yīng)備妥復(fù)蘇用具及藥品。③表面麻醉前須注射阿托品，使黏膜干燥，避免唾液或分泌物妨礙局麻藥與黏膜的接觸。④涂抹于氣管導(dǎo)管外壁的局麻藥軟膏最好用水溶性的，應(yīng)注意其麻醉起效時(shí)間至少需1分鐘，所以不能期望氣管導(dǎo)管一經(jīng)插入便能防止嗆咳，于清醒插管前，仍需先行咽、喉及氣管黏膜的噴霧表面麻醉。

2.局部浸潤(rùn)麻醉

（1）定義沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱(chēng)為局部浸潤(rùn)麻醉。取皮內(nèi)注射針，針頭斜面緊貼皮膚，進(jìn)入皮內(nèi)以后推注局麻藥液，造成白色的桔皮樣皮丘，然后經(jīng)皮丘刺入，分層注藥，若需浸潤(rùn)遠(yuǎn)方組織，穿刺針應(yīng)由上次已浸潤(rùn)過(guò)的部位刺入，以減少穿刺疼痛。注射局麻藥液時(shí)應(yīng)加壓，使其在組織內(nèi)形成張力性浸潤(rùn)，與神經(jīng)末梢廣泛接觸，以增強(qiáng)麻醉效果。

（2）注意事項(xiàng)①注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤(rùn)，膜面、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢分布最多，且常有粗大神經(jīng)通過(guò)，局麻藥液量應(yīng)加大，必要時(shí)可提高濃度。肌纖維痛覺(jué)神經(jīng)末梢少，只要少量局麻藥便可產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用。②穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢，改變穿刺針?lè)较驎r(shí)，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。③每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。局麻藥液注畢后須等待4～5分鐘，使局麻藥作用完善，不應(yīng)隨即切開(kāi)組織致使藥液外溢而影響效果。④每次注藥量不要超過(guò)極量，以防局麻藥毒性反應(yīng)。⑤感染及癌腫部位不宜用局部浸潤(rùn)麻醉。

3.區(qū)域阻滯

圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱(chēng)為區(qū)域阻滯麻醉?？赏ㄟ^(guò)環(huán)繞被切除的組織作包圍注射，或環(huán)繞其基底部注射。區(qū)域阻滯的操作要點(diǎn)與局部浸潤(rùn)法相同。主要優(yōu)點(diǎn)在于避免穿刺病理組織，適用于門(mén)診小手術(shù)，也適于身體情況差的虛弱患者或高齡患者。

4.靜脈局部麻醉

（1）定義肢體近端上止血帶，由遠(yuǎn)端靜脈注入局麻藥以阻滯止血帶以下部位肢體的麻醉方法稱(chēng)靜脈局部麻醉。適用于能安全放置止血帶的遠(yuǎn)端肢體手術(shù)，受止血帶限制，手術(shù)時(shí)間一般在1～2小時(shí)內(nèi)為宜。如果合并有嚴(yán)重的肢體缺血性血管疾患則不宜選用此法。下肢主要用于足及小腿手術(shù)，采用小腿止血帶，應(yīng)放置于腓骨頸以下，避免壓迫腓淺神經(jīng)。

（2）注意事項(xiàng)靜脈局部麻醉主要并發(fā)癥是放松止血帶后或漏氣致大量局麻藥進(jìn)入全身循環(huán)所產(chǎn)生的毒性反應(yīng)。所以應(yīng)注意：①在操作前仔細(xì)檢查止血帶及充氣裝置，并校準(zhǔn)壓力計(jì)；②充氣時(shí)壓力至少達(dá)到該側(cè)收縮壓100mmHg以上，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)壓力計(jì)；③注藥后20分鐘以?xún)?nèi)不應(yīng)放松止血帶，放止血帶時(shí)最好采取間歇放氣法，并觀察患者神志狀態(tài)。

5.神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯

（1）頸神經(jīng)叢阻滯頸淺神經(jīng)叢阻滯可用于鎖骨上頸部表淺手術(shù)，而頸部較深手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等，尚須行頸深神經(jīng)叢阻滯。但由于頸部尚有后四對(duì)顱神經(jīng)支配，故單純行頸神經(jīng)叢阻滯效果不完善，可用輔助藥物以減輕疼痛。

（2）臂神經(jīng)叢阻滯包括經(jīng)頸路臂叢阻滯法、肌間溝阻滯法、鎖骨上臂叢阻滯法、鎖骨下臂叢阻滯法、腋路臂叢阻滯法等五種入路方法。五種臂叢入路阻滯效果因各部位解剖不同而異，而上肢各部位神經(jīng)支配亦各異，因此應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位神經(jīng)支配選擇最恰當(dāng)阻滯入路。

（3）上肢神經(jīng)阻滯上肢神經(jīng)阻滯主要適應(yīng)于前臂或手部的手術(shù)，也可作為臂叢神經(jīng)阻滯不完全的補(bǔ)救方法。主要包括正中神經(jīng)阻滯、尺神經(jīng)阻滯和橈神經(jīng)阻滯，可以在肘部或腕部阻滯，若行手指手術(shù)，也可行指間神經(jīng)阻滯。

（4）下肢神經(jīng)阻滯全部下肢麻醉需同時(shí)阻滯腰神經(jīng)叢和骶神經(jīng)叢。因需多注藥且操作不方便，故臨床應(yīng)用不廣。然而，當(dāng)需要麻醉的部位比較局限或禁忌椎管內(nèi)麻醉時(shí)，可以應(yīng)用腰骶神經(jīng)叢阻滯。另外，腰骶神經(jīng)叢阻滯還可作為全身麻醉的輔助措施用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

雖然腰神經(jīng)叢阻滯復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯可用于下腹部手術(shù)，但臨床很少應(yīng)用。髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)聯(lián)合阻滯是簡(jiǎn)單而實(shí)用的麻醉方法，可用于髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)。髖部手術(shù)需阻滯除髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)以外的全部腰神經(jīng)，最簡(jiǎn)便方法是阻滯腰神經(jīng)叢（腰大肌間隙腰叢阻滯）。大腿手術(shù)需麻醉股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及坐骨神經(jīng)，可行腰大肌間隙腰叢阻滯，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。大腿前部手術(shù)可行股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)聯(lián)合或分別阻滯，亦可以采用“三合一”法，單純股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可用于皮膚移植皮區(qū)麻醉，單純股神經(jīng)阻滯適用于股骨干骨折術(shù)后止痛、股四頭肌成形術(shù)或髂骨骨折修復(fù)術(shù)。股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)聯(lián)合阻滯再加坐骨神經(jīng)阻滯，通常可防止止血帶疼痛，這是因?yàn)殚]孔神經(jīng)支配皮膚區(qū)域很少。開(kāi)放膝關(guān)節(jié)手術(shù)需要阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，最簡(jiǎn)便的方法是實(shí)施腰大肌間隙腰神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。采用股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯也可滿足手術(shù)要求。膝遠(yuǎn)端手術(shù)需阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)的分支隱神經(jīng)，踝部阻滯可適用于足部手術(shù)。

局部麻醉藥的不良反應(yīng)主要涉及局麻藥過(guò)敏、組織及神經(jīng)毒性、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。

1.組織毒性

所涉及的因素包括創(chuàng)傷性注射方法，藥物濃度過(guò)高，吸收不良和其他機(jī)械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷。事實(shí)上，常用的麻醉藥并沒(méi)有組織毒性，若在皮膚或皮下注入高滲濃度的局麻藥，可引起暫時(shí)性水腫：加用腎上腺素雖可改善其水腫程度，但又將進(jìn)一步增加組織的毒性。注入1%以下普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影響傷口愈合。

2.神經(jīng)毒性

在神經(jīng)或神經(jīng)束內(nèi)直接注射麻醉藥，則可引起功能或結(jié)構(gòu)上的改變，這并非單純藥物本身所致，而與物理因素（壓力）有關(guān)。

3.高敏反應(yīng)

患者個(gè)體對(duì)局麻藥的耐受有很大的差別。當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥，或其用量低于常用量時(shí)，患者就發(fā)生毒性反應(yīng)初期癥狀，應(yīng)該考慮為高敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)停止給藥，并給予治療。

4.變態(tài)反應(yīng)

變態(tài)反應(yīng)是由于親細(xì)胞性免疫球蛋白附著于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的表面，當(dāng)抗原于反應(yīng)素抗體再次相遇時(shí)，則從肥大細(xì)胞顆粒內(nèi)釋放出組胺和5-羥色胺等。這些循環(huán)內(nèi)生物胺可激發(fā)起一個(gè)快速而嚴(yán)重的全身防御性反應(yīng)，出現(xiàn)氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓以及因毛細(xì)血管通透性增加所致的血管性水腫，皮膚則出現(xiàn)蕁麻疹，并伴有瘙癢。反應(yīng)嚴(yán)重者可危機(jī)患者生命。變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率占局麻藥不良反應(yīng)的2%。酯類(lèi)局麻藥引起變態(tài)反應(yīng)遠(yuǎn)比酰胺類(lèi)多見(jiàn)。一般認(rèn)為，酯類(lèi)局麻藥與免疫球蛋白E形成半抗原，同時(shí)局麻藥的防腐劑也可形成半抗原，是引起變態(tài)反應(yīng)的另一潛在因素。

5.中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)

局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺(jué)異常、耳鳴和口周麻木，進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止。

6.心臟毒性反應(yīng)

心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過(guò)速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。

7.毒性反應(yīng)的預(yù)防和治療

（1）預(yù)防局麻藥重癥毒性反應(yīng)突出的表現(xiàn)是驚厥。此時(shí)，由于通氣道和胸、腹部肌肉不協(xié)調(diào)和強(qiáng)烈收縮，勢(shì)必影響呼吸和心血管系統(tǒng)，可危及生命，因此應(yīng)積極防止其毒性反應(yīng)的發(fā)生：①應(yīng)用局麻藥的安全劑量；②在局麻藥溶液中加用腎上腺素，以減慢吸收和延長(zhǎng)麻醉時(shí)效；③防止局麻藥誤注入血管內(nèi)，必須細(xì)心抽吸有無(wú)血液回流；在注入全劑量前，可先注試劑量以觀察反應(yīng)；④警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語(yǔ)和肌肉抽動(dòng)。此時(shí)就應(yīng)停止注射，采用過(guò)度通氣以提高大腦驚厥閾。若驚厥繼續(xù)進(jìn)展，則需行控制呼吸，以保持心臟和大腦的充分氧合；⑤使用地西泮和其他苯二氮卓類(lèi)藥作為麻醉前用藥。

（2）治療由于局麻藥在血液內(nèi)迅速稀釋和分布，所以一次驚厥持續(xù)時(shí)間多不超過(guò)1分鐘。①發(fā)生驚厥時(shí)要注意保護(hù)患者，避免發(fā)生意外的損傷；②吸氧，并進(jìn)行輔助或控制呼吸；③開(kāi)放靜脈輸液，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；④靜注硫噴妥鈉或其他快速巴比妥藥物，但勿應(yīng)用過(guò)量以免發(fā)生呼吸抑制；也可靜脈注射地西泮。

穿刺引起的并發(fā)癥1.神經(jīng)損傷

在進(jìn)行穿刺時(shí)可直接損傷神經(jīng)，尤其伴異感時(shí)。使用短斜面穿刺針及神經(jīng)刺激儀定位可減少神經(jīng)損傷發(fā)生率。穿刺時(shí)還應(yīng)避免神經(jīng)內(nèi)注射。

2.血腫形成

周?chē)窠?jīng)阻滯時(shí)偶可見(jiàn)血腫形成，血腫對(duì)局麻藥擴(kuò)散及穿刺定位均有影響，因而在穿刺操作前應(yīng)詢(xún)問(wèn)出血史，采用盡可能細(xì)穿刺針，同時(shí)在靠近血管豐富部位操作時(shí)應(yīng)細(xì)心。

3.感染

操作時(shí)無(wú)菌原則不嚴(yán)格或穿刺經(jīng)過(guò)感染組織可將感染進(jìn)一步擴(kuò)散，因此有局部感染應(yīng)視為局部麻醉禁忌證。

參考資料

1.莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第三版.人民衛(wèi)生出版社，2010

2.中華麻醉學(xué)指南：椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專(zhuān)家共識(shí)