[科普中國]-肺栓塞和肺梗死

肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。

在肺栓塞基礎(chǔ)上進一步發(fā)生肺組織壞死者，即稱為肺梗死（pulmonary infarction）。

病因**（一）主要原因**

血栓是最常見的肺栓子。70%～95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。靜脈血栓形成的條件是血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。

（二）高危因素

1.年齡因素

尸檢資料表明，PE的發(fā)生年齡多在50～65歲，兒童患病率約為3%。而60歲以上可達(dá)20%。90%致死性PE發(fā)生在50歲以上。在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍。

2.活動減少

因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因，致使長期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人平時肢體活動減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成。

3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎

肺動脈造影和肺灌注掃描顯示，51%～71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者，由于各種原因，一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發(fā)生PE。

4.心肺疾病

25%～50%的PE患者有心肺疾病，特別是心房顫動并伴有心衰的患者最易發(fā)生。

5.創(chuàng)傷

15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE，其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE；此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE，可能因為受傷組織釋放某些物質(zhì)，損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。

6.腫瘤

許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。

7.妊娠和避孕藥

服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高4～7倍。有報道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE。

8.其他原因

肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊蟲病等。

臨床表現(xiàn)PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來一定困難，易被漏診。

1.癥狀

PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見癥狀，多因遠(yuǎn)端PE引起的胸膜刺激所致。但應(yīng)與急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrom，ACS）或主動脈夾層引起的胸痛相鑒別。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的惟一癥狀?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但有時卻是急性PE的惟一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。

2.體征

主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加（超過20次/分）、心率加快（超過90次/分）、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要。

檢查1.動脈血氣分析

血氣分析的檢測指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。

2.血漿D二聚體

急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，陽性預(yù)測價值很低。因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，而對確診PE無益。

3.心電圖

急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。

4.超聲心動圖

在提示診斷、預(yù)后評估及排除其他心血管疾患方面有重要價值。

5.胸部X線平片

PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征等。

6.CT肺動脈造影

CT可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍，是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，但其對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。聯(lián)合CT靜脈和肺動脈造影可使PE診斷的敏感性增強。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，對于年輕女性需慎重。加壓靜脈超聲成像（compressionvenousultrasonography，CUS）與CT靜脈造影對DVT（深部靜脈血栓）患者的診斷價值相似，建議采用超聲代替CT靜脈造影。

7.放射性核素肺通氣灌注掃描

典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。

8.磁共振肺動脈造影（MRPA）

直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于對碘造影劑過敏者。

9.下肢深靜脈檢查

PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。

診斷PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高。結(jié)合我國實際情況，我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。

1.臨床可能性評估

根據(jù)既往病史和心率等癥狀對患者的臨床可能性進行評估，評估患PE的可能性高低。

2.初始危險分層

對急性PE的嚴(yán)重程度進行初始危險分層以評估PE的早期死亡風(fēng)險。根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)可以分為高危PE和非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。

（1）伴休克或低血壓的可疑PE屬可疑高危PE，隨時危及生命，首選CT肺動脈造影明確診斷。如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。

（2）不伴休克或低血壓的可疑PE屬非高危PE，首先進行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。

鑒別診斷應(yīng)與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動脈瘤，原發(fā)性肺動脈高壓和癔癥等。

治療高危PE患者，一旦確診，迅速啟動再灌注治療。

非高?；颊?，根據(jù)其臨床癥狀可分為中危和低?；颊?。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應(yīng)進行嚴(yán)密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。

1.血液動力學(xué)和呼吸支持

急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。

在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓藥。如去甲腎上腺素，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應(yīng)，可能對PE伴休克患者有益。

血管擴張劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進一步降低，應(yīng)慎用。

PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)，故應(yīng)進行機械通氣。

2.抗凝

急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE（靜脈血栓栓塞）復(fù)發(fā)。

（1）腸外抗凝劑對于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時應(yīng)給予腸外抗凝劑。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用但應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來選擇使用。

（2）口服抗凝藥急性PE患者應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予。常用的口服抗凝藥有：華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內(nèi)最為常用。

3.溶栓治療

（1）常用藥我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種。

（2）禁忌證****①絕對禁忌證出血性卒中；6個月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等。②相對禁忌證6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作；口服抗凝藥應(yīng)用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺復(fù)蘇等。

（3）溶栓時間窗在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。

4.外科血栓清除術(shù)

5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療

介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。

6.靜脈濾器

不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）。在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）。

7.早期出院和家庭治療

不良事件風(fēng)險低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治療。