[科普中國(guó)]-肥胖性心肌病

肥胖是一組常見(jiàn)的代謝性疾病。肥胖是指體重超過(guò)理想體重的20%，超過(guò)理想體重的20%～40%為輕度肥胖，超過(guò)理想體重的40%～l00%為中度，超過(guò)理想體重的100%為重度，或稱過(guò)度肥胖。過(guò)度肥胖造成的心功能紊亂稱為肥胖性心肌病。1933年Smith和Willius最早報(bào)道在過(guò)度肥胖患者中有充血性心力衰竭，而這些患者無(wú)冠心病、高血壓、瓣膜病或其他心臟病，并提出了肥胖與心臟功能失常的關(guān)系。

輕、中度肥胖患者雖可出現(xiàn)心室肥厚，但一般不出現(xiàn)循環(huán)淤血的癥狀。肥胖性心肌病患者可有較長(zhǎng)的無(wú)癥狀期，最早、最常見(jiàn)的癥狀是運(yùn)動(dòng)后呼吸困難，端坐呼吸。這些癥狀呈發(fā)作性，系由于舒張功能受損所致，患者的心排出量增高，心臟收縮功能正常，近期體重增加可導(dǎo)致癥狀的加重。如果首次發(fā)作時(shí)心臟收縮功能正常，這些癥狀可在10～15年內(nèi)反復(fù)發(fā)作、加重，其心臟收縮功能可一直長(zhǎng)期保持相對(duì)良好。

病因當(dāng)體內(nèi)攝入超過(guò)消耗的熱量時(shí)，多余的熱量可以以脂肪的形式儲(chǔ)存于體內(nèi)。在達(dá)到相當(dāng)?shù)膬?chǔ)量時(shí)遂演變?yōu)榉逝帧＿^(guò)度肥胖可造成心功能紊亂，發(fā)展為肥胖型心肌病。

臨床表現(xiàn)1.癥狀

輕、中度肥胖患者雖可出現(xiàn)心室肥厚，但一般不出現(xiàn)循環(huán)淤血的癥狀。肥胖性心肌病患者可有較長(zhǎng)的無(wú)癥狀期，最早、最常見(jiàn)的癥狀是運(yùn)動(dòng)后呼吸困難，端坐呼吸。這些癥狀呈發(fā)作性，系由于舒張功能受損所致，患者的心排出量增高，心臟收縮功能正常，近期體重增加可導(dǎo)致癥狀的加重。如果首次發(fā)作時(shí)心臟收縮功能正常，這些癥狀可在10～15年內(nèi)反復(fù)發(fā)作、加重，其心臟收縮功能可一直長(zhǎng)期保持相對(duì)良好。反之，如出現(xiàn)心功能減低，一般來(lái)說(shuō)其預(yù)后差，但其病程尚不十分清楚。部分患者有呼吸暫停/換氣不足綜合征，這部分患者中，除體循環(huán)和肺循環(huán)充血的癥狀外，尚可伴有嗜睡、精神萎靡及定向障礙等，系由于中樞神經(jīng)水腫引起?；杳院币?jiàn)，而猝死常見(jiàn)。在有右心功能不全時(shí)，可出現(xiàn)上腹不適、腹脹等。

2.體征

心功能衰竭患者心臟聽(tīng)診有時(shí)可聞及收縮期第四心音、第三心音以及肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。頸靜脈雖充盈，但常難以觀察到。肺部常聞及捻發(fā)樣細(xì)濕啰音。幾乎每個(gè)過(guò)度肥胖者均可出現(xiàn)肝大、腹水以及雙下肢非凹陷性水腫。那些有呼吸暫停/換氣不足綜合征的患者，可有發(fā)紺，常見(jiàn)發(fā)作性呼吸困難，也可有結(jié)膜充血、視網(wǎng)膜充血及視盤(pán)水腫等。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

化驗(yàn)檢查低氧血癥，常伴有呼吸性酸中毒，但隨著循環(huán)淤血的改善，可有一定程度的好轉(zhuǎn)。

2.輔助檢查

（1）心電圖有電軸左偏，或右偏伴肺型P波，低電壓。循環(huán)充血反復(fù)發(fā)作的患者，可出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及各種傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)系統(tǒng)的脂肪浸潤(rùn)及左房擴(kuò)大為其病理基礎(chǔ)。那些有呼吸暫停/換氣不足綜合征的患者，可有竇房結(jié)病變，如竇性停搏、竇房結(jié)傳出阻滯。

（2）X線胸片肥胖性心肌病的胸片可以正常，最多的表現(xiàn)是心臟擴(kuò)大，肺部淤血。

（3）超聲心動(dòng)圖80%～98%肥胖性心肌病患者，可以用經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（TTE）觀察其主要結(jié)構(gòu)，70%的患者可進(jìn)行完整的TTE檢查。由于心臟在胸腔內(nèi)的位置與正常人有差異，有些“向上翹”，所以TTE檢查的聲窗較正常有所不同，劍下超聲圖像亦不理想。約半數(shù)患者，不能觀察到理想的心內(nèi)膜面或測(cè)量射血分?jǐn)?shù)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）應(yīng)該能彌補(bǔ)TTE的不足，但尚無(wú)在過(guò)度肥胖患者應(yīng)用TEE的報(bào)道?；颊咦笫页溆瘔涸龈摺Ｓ腥擞枚嗥绽粘曆芯?，血壓正常的肥胖患者的過(guò)二尖瓣血流壓力減半時(shí)間較非肥胖的高血壓患者或正常人均延長(zhǎng)，左室充盈峰值速度較對(duì)照組高。部分患者右室擴(kuò)大、肥厚，右室收縮功能的研究較少，曾有報(bào)道肥胖患者右室功能降低，射血分?jǐn)?shù)8%～22%。

診斷重度肥胖者出現(xiàn)進(jìn)行性氣急、端坐呼吸及下肢水腫，X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺部淤血時(shí)，可考慮肥胖性心肌病。以下診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①極度肥胖的患者；②心臟顯著增大（左心室更明顯），可有充血性心力衰竭；③左心室舒張末壓在靜息時(shí)接近正常值的上限，而運(yùn)動(dòng)時(shí)常升高；④隨體重明顯下降上述表現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

鑒別診斷

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治療1.降低體重

是治療肥胖性心肌病最有效的長(zhǎng)期治療方案。有效的減肥，許多心臟結(jié)構(gòu)異常和血流動(dòng)力學(xué)可以得到明顯的改善，血壓可降至較低水平，如果能維持1～3年，所有肥胖患者收縮壓和舒張壓似乎都會(huì)降低。隨著體重降低，患者血容量、心排血量及身體氧耗量降低，運(yùn)動(dòng)時(shí)心排血量及身體氧耗量也較減肥前降低。然而減肥后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率、左室舒張末壓、肺血管楔壓、體循環(huán)血管阻力及肺動(dòng)脈壓不降低。

應(yīng)采取低熱量、低鹽限制飲食，以及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等措施，長(zhǎng)期堅(jiān)持可使體重逐漸降低。饑餓性限食一樣有效，但危險(xiǎn)性大，一般不采用，嚴(yán)重的低熱量低鈉限制飲食和饑餓性限食可造成排鈉利尿及血容量減少，引起交感神經(jīng)活性的降低，可導(dǎo)致那些血壓原本正常的患者發(fā)生體位性低血壓、頭暈、甚至?xí)炟省?/p>

2.對(duì)癥治療

（1）控制心衰肥胖性心肌病患者出現(xiàn)急性充血性心衰，或嚴(yán)重的肺循環(huán)和體循環(huán)淤血時(shí)，應(yīng)用利尿藥和給氧是緊急的處理方法?？捎醚蟮攸S制劑。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的經(jīng)驗(yàn)有限。急性處理還應(yīng)該包括低鹽、限制飲食。

（2）控制心率如出現(xiàn)快速心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)可用洋地黃制劑控制心室率。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，患者血清洋地黃水平與患者肌肉而非過(guò)度肥胖的體重有關(guān)。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀水平，以防洋地黃類藥物中毒。根據(jù)左心功能狀態(tài)，考慮是否加用β受體阻滯藥或維拉帕米。

（3）控制嚴(yán)重的高血壓對(duì)改善高血壓肥胖患者的左室功能有益。

（4）抗凝治療靜脈血栓和肺栓塞有一定的發(fā)病率，對(duì)于那些無(wú)禁忌證的患者，預(yù)防性應(yīng)用肝素治療尚無(wú)研究證實(shí)其療效。