[科普中國]-膜性腎小球腎炎

膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis），又稱為膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN），是導(dǎo)致成人腎病綜合征的常見病因之一，約占原發(fā)性腎小球腎炎的10%。兒童發(fā)病率低，大多為繼發(fā)性MN。MN是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征是腎小球毛細(xì)血管襻上皮側(cè)可見大量免疫復(fù)合物沉積，一般不伴有腎小球固有細(xì)胞增殖和局部炎癥反應(yīng)。MN分為特發(fā)性和繼發(fā)性。特發(fā)性MN指無明確原發(fā)病可尋，70%以上患者發(fā)病年齡在40歲以上。導(dǎo)致繼發(fā)性MN的病因，以自身免疫性疾病最多見，其后依次是肝炎病毒感染、腫瘤、藥物及毒物。在自身免疫性疾病中，狼瘡性腎炎占絕大多數(shù)，約60%患者的發(fā)病年齡小于40歲，與特發(fā)性MN截然不同。

病因特發(fā)性MN指無明確病因可尋。繼發(fā)性MN的病因中，以自身免疫性疾病最多見，其后依次是肝炎病毒感染、腫瘤、藥物及毒物。在自身免疫性疾病中，狼瘡性腎炎占絕大多數(shù)（73.5%）。

繼發(fā)性膜性腎小球腎炎的病因

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目前認(rèn)為MN是一種針對正常腎小球上皮細(xì)胞膜上的抗原成分而產(chǎn)生的自身抗體介導(dǎo)的腎小球損害，免疫復(fù)合物由上皮細(xì)胞膜上脫落到腎小球基底膜的上皮細(xì)胞側(cè)而形成典型的免疫復(fù)合物沉著，繼而激活補(bǔ)體，形成C5b-9補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物，引起蛋白尿。病變過程中激活的細(xì)胞因子導(dǎo)致腎小球基底膜細(xì)胞外基質(zhì)成分改變，引起基底膜的增厚，病變進(jìn)一步發(fā)展。

臨床表現(xiàn)MN可發(fā)生于任何年齡，成人多見，發(fā)病高峰年齡36～40歲，男:女為2:1。是成人腎病綜合征的重要病因，約占25%。

MN多隱匿起病，少數(shù)有前驅(qū)感染史，最早癥狀通常是逐漸加重的雙下肢浮腫。大部分（約85%）出現(xiàn)大量蛋白尿而表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)病例呈無癥狀性蛋白尿。60%成人患者可有間斷或持續(xù)性鏡下血尿，肉眼血尿罕見；兒童患者可能出現(xiàn)肉眼血尿。早期高血壓不常見，少數(shù)人開始時(shí)即有高血壓，隨疾病進(jìn)展約50%病例發(fā)生高血壓，但嚴(yán)重高血壓者少見。本病早期腎功能多正常，約1/4病例于發(fā)病數(shù)年后逐漸出現(xiàn)腎功能不全，最終進(jìn)展至尿毒癥。MN是一種慢性進(jìn)行性疾病，如在病程中尿蛋白突然增加或腎功能突然惡化，提示可能合并有深靜脈血栓形成，或者新月體腎炎的可能。因此，如果病情穩(wěn)定的患者出現(xiàn)迅速的病情惡化，應(yīng)高度警惕此合并癥的可能。

檢查1.尿液檢查

尿蛋白呈陽性，腎病綜合征時(shí)可出現(xiàn)大量蛋白尿（大于3.5g/天），可有尿潛血陽性。

2.血液檢查

腎病綜合征時(shí)可出現(xiàn)血漿蛋白減低，以白蛋白為主，如球蛋白同時(shí)減低，則提示為非選擇性蛋白尿。可合并高脂血癥。后期出現(xiàn)腎功能不全，肌酐、尿素氮等增高，與慢性腎功能不全表現(xiàn)相同。

3.腎臟病理檢查

本病光鏡和電鏡下病理特點(diǎn)為上皮下免疫復(fù)合物沉積及基底膜增厚。原發(fā)性MN的免疫復(fù)合物只分布于毛細(xì)血管襻而不分布在系膜區(qū)，一般無內(nèi)皮、系膜或上皮細(xì)胞增生。繼發(fā)性MN的免疫復(fù)合物除分布于毛細(xì)血管襻外，還可分布在系膜區(qū)。因此，電鏡下見到系膜區(qū)有電子致密物沉積，往往提示繼發(fā)性MN。

MN病理學(xué)分期：第Ⅰ期：光鏡見腎小球結(jié)構(gòu)基本正常，偶可見腎小球基底膜空泡樣變性。電鏡下見上皮下有少數(shù)電子致密物沉著，基底膜無明顯改變。第Ⅱ期：光鏡下腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性不均勻增厚，出現(xiàn)多數(shù)“釘突”。PASM染色可見基膜向外側(cè)增生，電鏡見上皮下有大量電子致密物沉積，致密物間為增生的基膜。第Ⅲ期：光鏡見毛細(xì)血管壁明顯增厚，PASM染色見增厚的基底膜呈中空鏈環(huán)狀。毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞，系膜基質(zhì)略增多。電鏡見基底膜內(nèi)有大量電子致密物沉積，呈雙層梯狀結(jié)構(gòu)，上皮下致密物部分溶解。第Ⅳ期：腎小球基底膜高度增厚，毛細(xì)血管腔閉塞，可見小球萎縮或纖維化，系膜基質(zhì)略增多。電鏡下小球基底膜雙層融合呈不規(guī)則增厚，致密物中有透明區(qū)形成，使基膜呈鏈條狀。

診斷和鑒別診斷成人腎病綜合征者，特別是年齡在35歲以上，隱匿起病、病情發(fā)展緩慢者要考慮本病的可能性。確診需靠腎活檢病理診斷，早期病變光鏡下腎小球可正常，易誤診為微小病變型腎病，此時(shí)電鏡和免疫熒光檢查尤其重要。原發(fā)性MN的診斷需除外繼發(fā)性MN：

1.膜性狼瘡性腎炎（狼瘡腎炎Ⅴ型）

尤其是女性患者應(yīng)常規(guī)檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫血清學(xué)檢查。腎臟免疫病理IgG、IgM、IgA、C1q、C3全陽性，呈“滿堂亮”，廣泛沉著于毛細(xì)血管襻及系膜區(qū)。

2.乙型肝炎病毒相關(guān)性肝炎

多發(fā)于青少年、幼兒的腎病綜合征，病毒血清學(xué)檢查證實(shí)有病毒血癥，腎臟組織免疫熒光病理檢查發(fā)現(xiàn)乙肝病毒抗原成分。

3.新生物所致膜性腎病

特別是肺、乳腺、胃腸道及腎臟癌，均有引起膜性腎病的可能，應(yīng)注意檢查原發(fā)病灶。

4.藥物所致膜性腎病

包括金制劑、汞、青霉胺、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非固醇類消炎藥，均有可能引起膜性腎病。應(yīng)注意用藥史，及時(shí)停藥可使病情緩解。

治療1.對癥治療

（1）休息避免劇烈活動，明顯水腫時(shí)應(yīng)臥床休息。

（2）限鈉成人每日攝鈉2～3g。

（3）蛋白攝入以1～1.5g/kg·d為宜。必要時(shí)靜滴人血白蛋白。每日熱量攝入1800～2000kcal，減少體內(nèi)蛋白的分解。

（4）利尿適當(dāng)應(yīng)用以減輕水腫，如呋塞米、安體舒通等。

2.免疫藥物治療

由于文獻(xiàn)報(bào)道約25%的病例可以自發(fā)緩解，對免疫藥物治療仍有爭議。目前多數(shù)主張給予積極的激素及免疫抑制劑治療?？捎脴?biāo)準(zhǔn)激素療法、激素+環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥療法；環(huán)孢素A有較好的近期療效。有文獻(xiàn)報(bào)道霉酚酸酯治療有效。

3.高凝血癥及腎靜脈血栓形成的治療

腎病綜合征患者可常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。低分子肝素是最常用藥物，尿激酶和降纖酶亦可應(yīng)用?？诜幬镉腥A法林、潘生丁等。抗凝治療過程中需監(jiān)測血凝情況，防止出血。對已出現(xiàn)腎靜脈血栓者，應(yīng)積極用溶栓藥物，如尿激酶、降纖酶等?？鼓耐瑫r(shí)積極治療腎病綜合征，合理應(yīng)用利尿劑，防治高脂血癥及其他部位的栓塞并發(fā)癥等。