[科普中國]-鼻出血

鼻出血（Epistaxis）是臨床常見的癥狀之一，可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致。鼻出血多為單側，少數情況下可出現雙側鼻出血；出血量多少不一，輕者僅為涕中帶血，重者可引起失血性休克，反復鼻出血可導致貧血。發(fā)病原因

引起鼻出血的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周圍或全身性疾病誘發(fā)。

局部原因（1）鼻部損傷 ① 機械性創(chuàng)傷：如車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等，是引起鼻出血常見的原因。② 氣壓性損傷：在高空飛行、潛水過程中, 如果鼻竇內外的氣壓差突然變化過大, 會使鼻腔鼻竇內黏膜血管擴張破裂出血。③放療性損傷：頭頸部放療期間及放療后, 鼻黏膜發(fā)生充血水腫，或上皮脫落，也可出現鼻出血。

（2）鼻中隔偏曲：多發(fā)生在骨嵴或骨棘（矩狀突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，該處黏膜較薄，空氣氣流的流向在此處發(fā)生改變，故黏膜變得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔邊緣的黏膜干燥、糜爛及干癡脫落, 可引起反復鼻出血。

（3）鼻部炎癥：①鼻部非特異性炎癥：急性鼻鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多。②鼻部特異性感染：結核、狼瘡、梅毒、麻風和白喉等特異性感染, 因有黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。

（4）鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤：其中最易發(fā)生鼻出血者為鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻竇惡性腫瘤。少量鼻出血或涕中帶血是惡性腫瘤的早期主要癥狀之一。

（5）鼻腔異物：常見于兒童，多為單側鼻出血，因鼻腔異物長期存留于鼻腔內, 可致鼻腔黏膜糜爛出血。動物性鼻腔異物，如水蛭等，可引起反復大量鼻出血。

全身原因（1）出血性疾病及血液病：①血管壁結構和功能缺陷性疾?。喝邕z傳性出血性毛細血管擴張癥、維生素C缺乏癥、過敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。②血小板數量或機能障礙性疾?。喝缭l(fā)性血小板減少性紫癜、各種原因引起的繼發(fā)性血小板減少等。③凝血因子障礙性疾?。喝绺餍脱巡?、維生素K缺乏癥等。④血液的自身抗凝作用過強：如抗凝劑使用不當、血循環(huán)中存在抗纖維蛋白原等抗凝物質, 或纖維蛋白溶解過度或加快, 如彌漫性血管內凝血等。

（2）急性發(fā)熱性傳染病：如上感、流感、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹及傷寒等。多因高熱、血管發(fā)生中毒性損害，鼻黏膜充血、腫脹及干燥，以致毛細血管破裂出血。一般情況下出血量較少，多發(fā)生于發(fā)熱期，且出血部位多位于鼻腔前部。

（3） 心血管系統(tǒng)疾?。孩俑哐獕汉蛣用}硬化；高血壓和動脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因,血管硬化是其病理基礎。血壓增高, 特別是在便秘、用力過猛或情緒激動時, 可使鼻血管破裂, 造成鼻出血。另外, 打噴嚏、用力咳嗽、猛力的經鼻呼吸或鼻腔按摩, 也是鼻出血反復和難以控制的因素。 ②靜脈壓增高：肺氣腫、肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病, 可致上腔靜脈高壓, 這些患者的鼻腔及鼻咽靜脈常怒張淤血, 當患者劇烈咳嗽或其他誘因, 血管則可破裂出血, 出血部位多位于后鼻孔處的鼻咽靜脈從分布區(qū)。

（4）其他全身性疾?。喝焉铩⒔^經前期、絕經期均可引起鼻出血，可能與毛細血管脆性增加有關。嚴重肝病患者可因肝臟合成凝血因子障礙引起鼻出血。尿毒癥也可引起鼻出血。鼻出血可以是風濕熱的早期表現之一。

發(fā)病機理鼻腔內血管分布豐富，上述各種病因作用下均可導致鼻出血的發(fā)生。

鼻腔的動脈主要來自頸內動脈的眼動脈和頸外動脈的上頜動脈，眼動脈在鼻腔的主要分支為篩前動脈和篩后動脈；上頜動脈在翼腭窩相繼分出蝶腭動脈、眶下動脈和腭大動脈供應鼻腔。篩前動脈主要供應鼻腔外側壁的前上部、鼻中隔前上部，篩后動脈供應鼻腔外側壁的后上部、鼻中隔后上部，并與蝶顎動脈分支吻合。蝶腭動脈分支供應鼻中隔后部、下部及前下部?？粝聞用}分支供應鼻腔外側壁的前部。腭大動脈供應鼻中隔前下部分。另外頸外動脈的面動脈分支上唇動脈供應鼻前庭及鼻中隔前下部。蝶腭動脈的分支、篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈的分支與腭大動脈在鼻中隔前下吻合形成網狀動脈叢，稱為Little’s 區(qū)，是鼻出血最常見的部位。

鼻腔靜脈在鼻腔吻合形成網狀靜脈叢，位于鼻中隔前下方的克氏靜脈叢（Kiesselbach venous plexus）和位下鼻道外側壁后方臨近鼻咽部的吳氏靜脈叢（Woodruff venous plexus）均為鼻出血的好發(fā)部位。

臨床表現鼻出血由于原因不同其表現各異，多數鼻出血為單側，亦可為雙側；可間歇反復出血，亦可呈持續(xù)性出血。出血量多少不一，輕者涕中帶血、數滴或數毫升，重者可達幾十毫升甚至數百毫升以上，導致失血性休克。反復出血可引發(fā)貧血。少數少量出血可自止或自行壓迫后停止。

出血部位多數發(fā)生于鼻中隔前下部的易出血區(qū)（Little’s 區(qū)），有時可見噴射性或搏動性小動脈出血，少年兒童、青年人鼻出血多發(fā)生于此區(qū)。中老年人的鼻出血，常常與高血壓和動脈硬化有關，出血部位多見于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吳氏鼻～鼻咽靜脈叢（Woodruff venous plexus）及鼻中隔后部的動脈。此部位出血一般較為兇猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，從口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多發(fā)生于一側鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側鼻腔交替或同時出血。

診斷1.詳細詢問病史及出血情況，確認出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血和嘔血。

2.確定出血部位，結合前鼻鏡、鼻內鏡及/或CT、MRI檢查，判斷出現部位。

3. 血常規(guī)檢查，對于出血量較大及懷疑為血液病的病人必不可少。對應用抗凝藥物及懷疑凝血功能異常的病人，需要檢查出凝血功能。

4.估計出血量，評估患者當前循環(huán)系統(tǒng)狀況，有無出血性休克，必要時尚須與相關科室會診。根據每次出血情況及發(fā)作次數、患者的血壓、脈搏、一般情況及實驗室檢查來綜合判斷出血量。失血量達500ml時，可出現頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀；失血量達500～1000ml時可出現出汗、血壓下降、脈速而無力；若收縮壓低于80mmHg，則提示血容量已損失約1/4。

5.排查全身性疾患。1

鑒別診斷咯血為喉、氣管、支氣管及肺部出血后，血液經口腔咯出，常見于肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺膿腫及心臟病導致的肺淤血等。可根據患者既往病史、體征及輔助檢查鑒別。

嘔血嘔血是上消化道出血的主要表現之一，當大量嘔血時，血液可從口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他癥狀，全身查體可有陽性體征，可予以鑒別。

治療鼻出血屬于急癥，治療時應首先維持生命體征，盡可能迅速止血，并對因治療。

一般處理首先對緊張、恐懼的患者和家屬進行安慰，使之鎮(zhèn)靜，以免患者因精神因素引起血壓升高，使出血加劇，并及時測血壓、脈搏，必要時予以補液，維持生命體征平穩(wěn)。如患者已休克，則應先針對休克進行急救。詢問病史時，要詢問以下情況：哪一側鼻腔出血或哪一側鼻腔先出血，出血的速度和出血量，過去有無反復鼻出血，此次出血有無誘因，有無其他伴隨癥狀等。

尋找出血點根據具體情況，進行鼻腔局部和全身檢查。檢查鼻腔時清除鼻腔內凝血塊，應用1%麻黃素及地卡因充分收縮并麻醉鼻黏膜，盡可能找到出血部位，以便準確止血。如有條件，最好是在鼻內鏡下尋找出血點，并實施止血治療。

鼻腔止血方法根據出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因，選擇不同的止血方法。

（1）指壓法：

患者可用手指捏緊雙側鼻翼或將出血側鼻翼壓向鼻中隔約10～15分鐘，也可用手指橫行按壓上唇部位，同時冷敷前額和后頸部。此方法適用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中發(fā)生鼻出血可采取此方法。

（2）局部止血藥物：適用于較輕的鼻腔前段出血，此方法簡單易行，患者痛苦較小。對于出血區(qū)域，可應用棉片浸以1%麻黃素、1‰腎上腺素、3%過氧化氫溶液或凝血酶，緊塞鼻腔數分鐘至數小時，可達到止血的目的。

（3）燒灼法：常用的有化學藥物燒灼和物理燒灼（包括電燒灼、激光燒灼和微波燒灼等）。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收縮和麻醉鼻黏膜后，出血部位明確可見，可用卷棉子蘸少許30～50%硝酸銀或30%三氯醋酸燒灼出血點，壓在出血點處片刻直至局部形成白膜。

（4）前鼻孔填塞術：前鼻活動性出血劇烈或出血部位不明確時可應用。

凡士林油紗條前鼻孔填塞術是傳統(tǒng)的止血方法，多數鼻出血患者填塞后可止血，少數患者需行反復填塞或進一步行后鼻孔填塞術。凡士林油紗條填塞時可從鼻腔頂部由上向下折疊逐層填緊，也可由鼻底向鼻腔頂部填塞，填塞時要有一定的深度和力度，切忌將紗條全部堆在前鼻孔處。填塞完畢后，應檢查是否仍有血經后鼻孔流入口咽。視情況決定鼻腔填塞物取出時間，對于出血劇烈或有血液病的患者應適當延長填塞時間，在填塞過程中應給予患者抗生素治療，以防鼻腔鼻竇并發(fā)感染。

凡士林油紗條前鼻孔填塞術目前廣泛應用于鼻出血治療，但患者痛苦較大，易復發(fā)，目前有許多改良的方法，如：

①止血套填塞術：將涂有油劑或軟膏的指套置入鼻腔，然后用紗條做套內填塞，此方法在填入及取出紗條時痛苦較小。

②氣囊或水囊壓迫止血法：用橡皮膜制成各種形狀的止血氣囊，置于鼻腔出血部位，套內充氣或充水壓迫止血。

③另外可選用其他的填塞止血材料，如膨脹海綿、藻酸鈣纖維等，適用于鼻黏膜彌漫、較小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的優(yōu)點。

（5）后鼻孔填塞術：前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或從對側鼻腔涌出，應選擇后鼻孔填塞術。

①經典的后鼻孔填塞術：將一根細的導尿管從出血側鼻底放入口咽并拉出口腔，將后鼻栓塞球的絲線系在導尿管尖端，一手將后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐漸拉動導尿管使后鼻栓塞球進入后鼻孔，然后進行油紗條前鼻填塞，再將絲線系在一個紗布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作較復雜，患者痛苦較大，一般需留院觀察，并給予足量抗生素預防感染，每日需檢查軟腭及前鼻孔處有無紅腫，并觀察患者的呼吸及進食情況，一般可填塞3～7天。

②氣囊或水囊填塞法：用帶通氣管的氣囊( Foley 管) 作后鼻孔填塞, 不僅可明顯減輕患者痛苦, 且能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。大多學者認為Foley管的應用使后鼻孔栓塞簡單可行，在急癥處理中有明顯的優(yōu)勢。患者可取任何體位，操作簡便，止血迅速，患者身體損害小，治療效果好, 氣囊壓力大小可由注入液體控制, 可隨意調節(jié), 對鼻黏膜刺激小, 損傷輕, 而且容易掌握應用。

（6）經鼻內鏡止血法：隨著耳鼻喉器械的進步，近年來鼻內鏡下探查出血部位并行電凝止血的方法取得了顯著的效果，并得到廣泛的應用，其有效率可達90%以上，優(yōu)點在于對鼻腔各部，尤其是前鼻鏡不易觀察的上部、后部及鼻咽部等深在、狹窄區(qū)域明視下止血，準確可靠，相對于凡士林油紗條填塞，極大地減少了對鼻黏膜的損傷，患者痛苦小。止血后不需特殊護理，可不需住院治療，并發(fā)癥少。缺點是費用較高。

（7）動脈栓塞：影像學檢查技術的快速發(fā)展對嚴重鼻出血的診治提供了幫助，通過數字剪影血管造影（DSA）技術，可對出血部位定位并對該部位的血管進行栓塞治療。其方法是經股動脈穿刺置入導管，選擇性地置于動脈主干，行造影并觀察頸外動脈分支，在確定出血的血管分支后，自導管內注入栓塞劑即可止血。動脈栓塞可應用于：難以控制的原發(fā)性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內動脈-海綿竇瘺、頸內動脈破裂及鼻咽纖維血管瘤出血等。該方法可直接顯示出血部位和原因，止血效果迅速、見效快，縮短了治療時間。在出血量大的危急情況下，數字剪影血管造影栓塞術是一種有效的搶救措施。但動脈栓塞治療鼻出血需要一定的設備和條件，技術要求較高，患者的花費也較大。對于過敏體質、嚴重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全者為禁忌，因此要嚴格掌握適應證。

（8）血管結扎術：目前一般應用較少，多應用于嚴重鼻出血、經上述各種治療方法仍不能止血者。在結扎前，應先盡量正確判斷出血的來源，再決定結扎哪一根動脈。一般鼻腔上部的出血可行篩前動脈結扎術；鼻腔后下部出血者應行上頜動脈或頸外動脈結扎術[3]。

（9）鼻中隔手術：鼻中隔黏膜劃痕術，適用于鼻中隔前下部小血管擴張引起的反復鼻出血。在局部麻醉下，將鼻中隔黏膜劃痕以破壞擴張的小血管網，達到防止反復鼻出血的效果。也可采用激光、射頻等方法破壞擴張的小血管網。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矯正術。

（10）其他手術：對于鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血，應視具體情況和腫瘤的性質或先止血，或手術切除腫瘤，或采用放療，或結扎頸部血管以止血。

全身治療引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治療及處理不能只是鼻腔止血,要根據病情采取必要的全身基本和特殊治療,即止血期間要積極治療原發(fā)病。

（1）尋找出血病因，進行病因治療。

（2）對鼻出血病人都應進行出血量的評估，對就診時仍在活動性出血的病人尤為重要。

（3）對于老年患者或出血較多的患者，要注意有無失血性貧血、休克及心臟損害等情況，并及時處理。出血量較大的病人，亦應同時檢測血型并備血，根據失血量多少予補液、輸血治療。有高血壓的要積極降壓治療,對老年患者血壓不可降得過快,以免血栓形成。

（4）鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高,故對老年患者應注意心肺腦功能,必要時給予吸氧，注意患者的營養(yǎng)，并予以高熱量易消化飲食。

（5）適當應用全身止血藥物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。

（6）對于情緒緊張的病人，可適當應用鎮(zhèn)靜藥物，心理治療對于減輕病人的緊張、焦慮情緒，防止再度出血，亦有很大作用。23

預防平時應注意預防鼻出血的發(fā)生, 措施包括：

1.保持房間的安靜、清潔, 溫度要適宜。室內保持空氣清新, 適當開窗通風換氣, 溫度宜保持在18～20℃。因空氣過于干燥可誘發(fā)鼻腔出血, 所以空氣濕度應≥60%。

2.老人平日活動時動作要慢, 勿用力擤鼻, 對癥止咳。

3.飲食要進一些易消化軟食, 多吃水果蔬菜, 忌辛辣刺激飲食, 并保持大便通暢, 便秘者可給予緩瀉劑。

4.老年性鼻出血病人多伴有高血壓、冠心病、支氣管炎等, 應定期防治原發(fā)病, 必須針對病因進行相應的治療, 尤其是高血壓病患者, 必須盡快將血壓控制到正常或接近正常的水平, 觀察病情變化, 并及時到醫(yī)院就診。

5.對于兒童鼻出血患者應糾正患兒挖鼻、揉鼻、好奇放置異物等易導致黏膜損傷的不良習慣。