[科普中國]-顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高(increased intracranial pressure)是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa (200mmH20)以上，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高會引發(fā)腦疝危象，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此對顱內(nèi)壓增高及時診斷和正確處理，十分重要。疾病簡介顱內(nèi)壓的形成與正常值

顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，當兒童顱縫閉合后或成人，顱腔的容積是固定不變的，約為1400—1500ml。顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)。由于顱內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，一般以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力，通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量來獲得該壓力數(shù)值，成人的正常顱內(nèi)壓為0.7-2.0kPa (70-200mmH2O)，兒童的正常顱內(nèi)壓為0.5-1.0kPa (50-100mmH20)。臨床上顱內(nèi)壓還可以通過采用顱內(nèi)壓監(jiān)護裝置，進行持續(xù)地動態(tài)觀察。

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓可有小范圍的波動，它與血壓和呼吸關(guān)系密切，收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降;呼氣時壓力略增，吸氣時壓力稍降。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)除部分依靠顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)外，主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。當顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH20)時，腦脊液的分泌則增加，而吸收減少，使顱內(nèi)腦脊液量增多，以維持正常顱內(nèi)壓不變。相反，當顱內(nèi)壓高于0.7kPa (70mmH2O)時，腦脊液的分泌較前減少而吸收增多，使顱內(nèi)腦脊液量保持在正常范圍，以代償增加的顱內(nèi)壓。另外，當顱內(nèi)壓增高時，有一部分腦脊液被擠人脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，也起到一定的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的作用。腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%，血液則依據(jù)血流量的不同約占總?cè)莘e的2%-11%，一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5%，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高。當顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的8%-10%，則會產(chǎn)生嚴重的顱內(nèi)壓增高。

病因引起顱內(nèi)壓增高的原因可分為三大類:

⑴.顱腔內(nèi)容物的體積增大如腦組織體積增大(腦水腫)、腦脊液增多(腦積水)、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。

⑵.顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對變小如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。

⑶.先天性畸形使顱腔的容積變小如狹顱癥、顱底凹陷癥等。

病理生理影響顱內(nèi)壓增高的因素⑴.年齡 嬰幼兒及小兒的顱縫未閉合或尚未牢固融合，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開而相應地增加顱腔容積，從而緩和或延長了病情的進展。老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多，故病程亦較長。

⑵.病變的擴張速度 當顱內(nèi)占位性病變時，隨著病變的緩慢增長，可以長期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，則病情將迅速發(fā)展，往往在短期內(nèi)即出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。

⑶.病變部位 在顱腦中線或顱后窩的占位性病變，由于病變?nèi)菀鬃枞X脊液循環(huán)通路而發(fā)生梗阻性腦積水，故顱內(nèi)壓增高癥狀可早期出現(xiàn)而且嚴重。顱內(nèi)大靜脈竇附近的占位性病變，由于早期即可壓迫靜脈竇，引起顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收障礙，使顱內(nèi)壓增高癥狀亦可早期出現(xiàn)。

⑷.伴發(fā)腦水腫的程度 腦寄生蟲病、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦肉芽腫等由于炎癥性反應均可伴有較明顯的腦水腫，故早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。

⑸.全身系統(tǒng)性疾病 尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等都可引起繼發(fā)性腦水腫而致顱內(nèi)壓增高。高熱往往會加重顱內(nèi)壓增高的程度。

顱內(nèi)壓增高的后果⑴.腦血流量的降低 正常成人每分鐘約有1200ml血液進人顱內(nèi)，通過腦血管的自動調(diào)節(jié)功能進行調(diào)節(jié)。正常的腦灌注壓為9.3-12kPa (70-90mmHg)。如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(40mmHg)時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，就會造成腦缺血，甚至出現(xiàn)腦死亡。

⑵.腦移位和腦疝

⑶.腦水腫 顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進而加重顱內(nèi)壓增高。

⑷.庫欣(Cushing)反應 當顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導致死亡。這種變化即稱為庫欣反應。

⑸.胃腸功能紊亂及消化道出血 部分顱內(nèi)壓增高的病人可首先出現(xiàn)胃腸道功能的紊亂，出現(xiàn)嘔吐、胃及十二指腸出血及潰瘍和穿孔等。

⑹.神經(jīng)源性肺水腫 病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。

疾病類型根據(jù)病因不同，顱內(nèi)壓增高可分為兩類：

彌漫性顱內(nèi)壓增高由于顱腔狹小或腦實質(zhì)的體積增大而引起，其特點是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位。臨床所見的彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水等所引起的顱內(nèi)壓增高均屬于這一類型。

局灶性顱內(nèi)壓增高因顱內(nèi)有局限的擴張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。

根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同，顱內(nèi)壓增高可分為急性、亞急性和慢性三類：

(1)急性顱內(nèi)壓增高：見于急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓性腦出血等。其病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高所引起的癥狀和體征嚴重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈。

(2)亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應較輕或不明顯。亞急性顱內(nèi)壓增高多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等。

(3)慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞。多見于生長緩慢的顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。

臨床表現(xiàn)頭痛這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。當用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。

嘔吐當頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后，有時可導致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。

視神經(jīng)乳頭水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。若視神經(jīng)乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。

意識障礙及生命體征變化疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應遲鈍。嚴重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷、終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

其他癥狀和體征頭暈、碎倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前自飽滿隆起。頭顱叩診時呈破罐聲及頭皮和額眶部淺靜脈擴張。

診斷通過全面而詳細地詢問病史和認真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)疾病在引起顱內(nèi)壓增高之前已有一些局灶性癥狀與體征，由此可做出初步診斷。應及時地作以下輔助檢查，以盡早診斷和治療。

電子計算機X線斷層掃描(CT)目前CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助檢查措施。它不僅能對絕大多數(shù)占位性病變做出定位診斷，而且還有助于定性診斷。CT具有無創(chuàng)傷性特點，易于被患者接受。

磁共振成像(MRI)在CT不能確診的情況下，可進一步行MRI檢查，以利于確診。MRI同樣也具有無創(chuàng)傷性。

數(shù)字減影血管造影(DSA)不僅使腦血管造影術(shù)的安全性大大提高，而且圖像清晰，使疾病的檢出率提高。

頭顱X線攝片顱內(nèi)壓增高時，可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴大等。但單獨作為診斷顱內(nèi)占位性病變的輔助檢查手段現(xiàn)已少用。

腰椎穿刺腰穿測壓對顱內(nèi)占位性病變患者有一定的危險性，有時引發(fā)腦疝，故應當慎重進行。1

治療原則一般處理凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應留院觀察。密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，以掌握病情發(fā)展的動態(tài)。

病因治療顱內(nèi)占位性病變，首先應考慮作病變切除術(shù)。若有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，顱內(nèi)壓增高已引起急性腦病時，應分秒必爭進行緊急搶救或手術(shù)處理。

降低顱內(nèi)壓治療適用于顱內(nèi)壓增高但暫時尚未查明原因或雖已查明原因但仍需要非手術(shù)治療的病例。常用口服的藥物有：①氫氯噻嗪25-50mg，每日3次；②乙酰唑胺250mg，每日3次；③氨苯蝶啶50mg，每日3次；④呋塞米(速尿)20-40mg，每日3次；⑤50%甘油鹽水溶液60ml，每日2-4次。常用的可供注射的制劑有：①20%甘露醇250ml.，快速靜脈滴注，每日2-4次；②山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2-4次；③呋塞米20-40mg，肌肉或靜脈注射，每日1-2次。此外，也可采用濃縮2倍的血漿100-200ml靜脈注射；20%人血清清蛋白20-40ml靜脈注射，對減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓有效。

激素應用地塞米松5-10mg靜脈或肌肉注射，每日2-3次；氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次；潑尼松5-10mg口服，每日1-3次。

冬眠低溫療法或亞低溫療法有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。

腦脊液體外引流有顱內(nèi)壓監(jiān)護裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。

輔助過度換氣目的是使體內(nèi)CO2排出。當動脈血的CO2分壓每下降1mmHg時，可使腦血流量遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應下降。2