[科普中國]-損傷性休克

嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在伴有一定量出血時(shí)常引起休克，稱為損傷性休克。損傷性休克多見于一些遭受嚴(yán)重?fù)p傷的患者，如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等。血漿或全血喪失至體外，加上損傷部位的出血、水腫和滲出到組織間隙的液體不能參與循環(huán)，可使有效循環(huán)血量明顯減少。受傷組織逐漸壞死或分解，產(chǎn)生具有血管抑制作用的蛋白分解產(chǎn)物，如組胺、蛋白酶等，引起微血管擴(kuò)張和管壁通透性增加，使有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少，加重組織損傷。

病理生理創(chuàng)傷可以引發(fā)一系列的病理生理改變。其基本變化是存在體液分布不均。周圍血管可以擴(kuò)張，心排出功能可以正常，甚至?xí)写鷥斝栽龈?，而組織灌注壓不足。

創(chuàng)傷性休克可以伴有因失血和失液造成的低容量性休克。其中包括化學(xué)介質(zhì)、損傷因子、氧自由基、毒性物質(zhì)的作用，以及神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，使微血管的通透性增強(qiáng)，造成滲出，是為血管損傷滲出引起的低容量性休克，故應(yīng)該屬于血管源性休克。雖然是低容量性休克，但卻與失血引起的低容量性休克有所不同。創(chuàng)傷性休克伴有大量的體液丟失，并在血管外間隙有大量的體液被隔離開，更多地激活炎性介質(zhì)，并且會(huì)發(fā)展成為急性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。

微循環(huán)障礙（缺血、瘀血、播散性血管內(nèi)凝血）致微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各型休克的共同規(guī)律。休克時(shí)微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)瘀血期和微循環(huán)凝血期。

從微循環(huán)的瘀血期發(fā)展為微循環(huán)凝血期是休克惡化的表現(xiàn)。其特點(diǎn)是：在微循環(huán)淤血的基礎(chǔ)上，于微循環(huán)內(nèi)（特別是毛細(xì)血管靜脈端、微靜脈、小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并常有局灶性或彌漫性出血；組織細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變性壞死。

臨床表現(xiàn)凡出現(xiàn)大量失血、失水或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，均應(yīng)想到發(fā)生休克的可能。在病程中，如發(fā)現(xiàn)患者有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速、脈壓縮小、尿量減少等，即應(yīng)考慮已有休克存在。如患者口渴不止，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，出冷汗，四肢發(fā)涼，呼吸淺而快，脈搏細(xì)速，收縮壓降至12kPa（90mmHg）以下和尿少等，則應(yīng)認(rèn)為已進(jìn)入休克抑制期。

檢查1.中心靜脈壓

靜脈系統(tǒng)容納全身血量的55%～60%。中心靜脈壓的變化一般較動(dòng)脈壓的變化為早。它受許多因素影響，主要有：①血容量；②靜脈血管張力；③右心室排血能力；④胸腔或心包內(nèi)壓力；⑤靜脈回心血量。中心靜脈壓的正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。在低血壓情況下，中心靜脈壓低于0.49kPa（5cmH2O）時(shí)，表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；高于1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，則表示有充血性心力衰竭。連續(xù)測定中心靜脈壓和觀察其變化，要比單憑一次測定所得的結(jié)果可靠。

2.肺動(dòng)脈楔壓

中心靜脈壓不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。在中心靜脈壓升高前，左心壓力可能已有升高，但不能通過中心靜脈壓的測定所發(fā)現(xiàn)。用Swan-Gans肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，從周圍靜脈插入上腔靜脈后，將氣囊充氣，使其隨血流經(jīng)右心房、右心室而進(jìn)入肺動(dòng)脈，測定肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓，可了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，藉此反映肺循環(huán)阻力的情況。肺動(dòng)脈壓的正常值為1.3～2.9kPa。肺動(dòng)脈楔壓的正常值為0.8～2.0kPa，增高表示肺循環(huán)阻力增加。肺水腫時(shí)，肺動(dòng)脈楔壓超過4.0kPa。當(dāng)肺動(dòng)脈楔壓已增高，中心靜脈壓雖無增高時(shí)，即應(yīng)避免輸液過多，以防引起肺水腫，并應(yīng)考慮降低肺循環(huán)阻力。通過肺動(dòng)脈插管可以采血進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治?，了解肺?nèi)動(dòng)靜脈分流情況，也即是肺的通氣/灌流之比的改變程度。導(dǎo)管的應(yīng)用有一定的并發(fā)癥，故僅在搶救嚴(yán)重的休克患者而又必需時(shí)才采用。導(dǎo)管留置在肺動(dòng)脈內(nèi)的時(shí)間不宜超過72小時(shí)。

3.心排出量和心臟指數(shù)

休克時(shí)，心排出量一般都有降低。但在感染性休克時(shí)，心排出量可較正常值高，故必要時(shí)，需行測定，以指導(dǎo)治療。通過肺動(dòng)脈插管和溫度稀釋法，測出心排出量和算出心臟指數(shù)。

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/strong>