[科普中國]-慢性單純外傷性腰腿痛

慢性單純外傷性脊椎病性腰腿痛，除由急性外傷性腰背疼或脊柱骨折后遺者外，多由于異常體位連續(xù)彎腰或過度疲勞，腰骶或骶髂關(guān)節(jié)的韌帶或骨質(zhì)產(chǎn)生一種慢性累積性勞損，造成韌帶慢性破裂、磨損或水腫，嚴重者關(guān)節(jié)突發(fā)生疲勞骨折以致引起慢性腰腿痛。這些患者多無明顯的外傷史，僅由于長期體位不適或過勞，使腰背肌及韌帶處于被牽拉狀態(tài)所引起。

病因腰背肌持續(xù)收縮時間過久，局部產(chǎn)生和積存的乳酸增多，抑制肌肉正常代謝，導致腰痛部疲勞或酸疼。如腰肌繼續(xù)收縮，其中乳酸濃度增高至0.3%時則肌肉收縮完全停止（如充分休息時肌肉乳酸濃度為0.015%），維持體位之張力是由韌帶負擔。如繼續(xù)彎腰，則棘上、棘間、黃韌帶、后縱韌帶、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊等，可長期處于緊張狀態(tài)，導致勞損，引起腰痛痛。尤以30～40歲以后，上述韌帶有不同程度退行性病變者，更易引起腰背痛。

腰部曲屈可使腰椎間盤前部壓力增加，將髓核壓向后方，使纖維環(huán)和后縱韌帶所受張力增加，甚而發(fā)生纖維環(huán)破裂核脫出引起腰腿痛。

張力繼續(xù)增加，關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)囊緊張，關(guān)節(jié)磨損，相鄰椎體前緣受壓，更促進腰腿痛。

臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無明顯外傷史，僅述自發(fā)性慢性腰腿痛，其痛不劇烈，不持續(xù)，起居行動尚自由，仍能繼續(xù)工作，但不能持久。經(jīng)常感腰酸無力不能久坐或久站，經(jīng)常需調(diào)換體位，需挺腰扶髖，腰痛始略減輕，久之背肌發(fā)生痙攣，腰背痛的部位不甚明確，有的患者說不出哪里最痛，僅能指出腰背部大片不適。局限性疼痛不明顯，壓按或叩打時可能發(fā)現(xiàn)某處疼痛比較嚴重，有背伸肌痙攣及功能受限。脊柱側(cè)凸及放射性神經(jīng)痛較輕，如下肢放射性神經(jīng)痛繼續(xù)存在，多因神經(jīng)干受刺激或壓迫所致，應考慮椎間盤纖維環(huán)破裂或關(guān)節(jié)突骨折的可能。

鑒別診斷本病主要表現(xiàn)為慢性腰腿痛，其痛也不劇烈，臨床上有一些疾病與其有相似的癥狀，故對這些疾病應進行鑒別診斷，需要進行鑒別的疾病主要有以下幾種：

1.椎間盤纖維環(huán)破裂；

2.先天畸形性腰腿痛；

3.姿態(tài)性腰腿痛；

4.致密性髂骨炎；

5.關(guān)節(jié)突骨折等。

治療治療慢性腰腿痛時，首先應解除患者的思想顧慮，加強治療的信心。改善工作與生活環(huán)境，矯正不良的工作姿勢。避免過主疲勞，然后進行適當?shù)墓δ芫毩暋＞植坷懑熁驘岱?。必要時可給予舒筋活血止痛藥物，或壓痛區(qū)封閉，針灸按摩等。對頑固的病例在進行功能練習的同時可用寬腰帶保護或必要時行腰背肌松解術(shù)。椎間盤纖維環(huán)破裂可導致腰椎間盤突出，治療腰椎間盤突出癥

1.非手術(shù)療法

腰椎間盤突出癥大多數(shù)患者可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄。

（1）絕對臥床休息初次發(fā)作時，應嚴格臥床休息，強調(diào)大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解后，應加強腰背肌鍛煉，以減少復發(fā)的幾率。

（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導下進行。

（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。

（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2～4周后可再用一個療程。

（5）髓核化學溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應的風險。

2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)

通過特殊器械在X線監(jiān)視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的患者，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。

3.手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應證①病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。

（2）手術(shù)方法經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術(shù)。