[科普中國(guó)]-勃起功能障礙

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是最常見(jiàn)的一種男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿(mǎn)意滿(mǎn)意性生活，病程3個(gè)月以上。既往將男子“性無(wú)能”泛稱(chēng)為“陽(yáng)萎”，其科學(xué)界定不確切，并且?guī)в衅缫曅再H義。直到1992年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院經(jīng)有關(guān)專(zhuān)家討論，決定用勃起功能障礙（ED）一詞代替陽(yáng)萎，并將陰莖勃起功能障礙定義為：陰莖持續(xù)不能達(dá)到和（或）維持足夠的勃起以獲得滿(mǎn)意的性生活（性交）。

病因勃起功能障礙的病因可以分為：

1. 精神心理性ED

指緊張、壓力、抑郁、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障礙。如日常夫妻關(guān)系不協(xié)調(diào)、性知識(shí)缺乏、不良性經(jīng)歷、生活工作或經(jīng)濟(jì)壓力、對(duì)媒體宣傳的誤讀誤解、對(duì)疾病和處方藥副作用的恐懼所致的焦慮和抑郁性心理障礙和環(huán)境因素等；精神性疾病也是誘發(fā)ED的常見(jiàn)病因之一，患者精神性疾病癥狀的嚴(yán)重程度與功能障礙均呈正相關(guān)。

**2.**器質(zhì)性ED

（1）血管性原因 血管性病變是ED的主要原因，占ED病例的近50%，包括任何可能導(dǎo)致陰莖海綿體動(dòng)脈血流減少的疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈損傷、動(dòng)脈狹窄、陰部動(dòng)脈分流及心功能異常等，或有礙靜脈回流閉合機(jī)制的陰莖白膜、陰莖海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的陰莖靜脈漏。幾乎所有能導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)因素，如吸煙、高脂血癥、肥胖等均能增加ED的發(fā)病率

（2）神經(jīng)性原因 中樞、外周神經(jīng)疾病或損傷均可以導(dǎo)致勃起功能障礙，中樞性如腦卒中、腫瘤、Parkinson病、脊髓病變、腰間盤(pán)疾病、多發(fā)性硬化、多發(fā)性萎縮；周?chē)窠?jīng)病變?nèi)缣悄虿　⒕凭卸?、尿毒癥、多發(fā)性神經(jīng)病變等。

（3）手術(shù)與外傷 大血管手術(shù)、盆腔或腹膜后手術(shù)或創(chuàng)傷，如前列腺癌根治術(shù)、腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)等手術(shù)及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷，可以引起陰莖勃起有關(guān)的血管和神經(jīng)損傷，導(dǎo)致勃起功能障礙。

（4）內(nèi)分泌疾患、慢性病和長(zhǎng)期服用某些藥物 如性腺功能減退癥、甲狀腺疾病、肢端肥大癥等任何導(dǎo)致血睪酮水平降低、改變下丘腦-垂體-性腺軸功能的疾患，藥物，如抗高血壓藥(利尿劑和β-受體阻滯劑)、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗雄激素藥、抗組胺藥、毒品(海洛因、可卡因及美沙酮等)均可以引起勃起功能障礙。

（5）陰莖本身疾病 陰莖解剖或結(jié)構(gòu)異常，如陰莖硬結(jié)癥、小陰莖、陰莖彎曲畸形、嚴(yán)重包莖和包皮龜頭炎。

**3.**混合性ED

指精神心理因素和器質(zhì)性病因共同導(dǎo)致的勃起功能障礙。此外，由于器質(zhì)性ED未得到及時(shí)的治療，患者心理壓力加重，害怕性交失敗，使ED治療更加趨向復(fù)雜。ED可由一種或多種疾病和其他因素引起。常見(jiàn)的如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、外傷、手術(shù)損傷等原發(fā)疾病，以及精神心理、藥物、生活方式及社會(huì)環(huán)境因素等。各種疾病及致病因素通過(guò)各自不同的或共同的途徑導(dǎo)致ED發(fā)生。

臨床表現(xiàn)陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠勃起，病程3個(gè)月以上。

檢查**（一）體格檢查**

除詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，特別是性生活史外，體格檢查是診斷ED所必須的。重點(diǎn)檢查與ED有關(guān)的神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)及生殖器官的缺陷及異常。

**1.**一般情況

應(yīng)注意體型、毛發(fā)及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征、有無(wú)男乳女化等。這對(duì)提示有無(wú)皮質(zhì)醇癥、甲狀腺疾病、高泌乳素癥、睪丸等性腺功能異常有關(guān)。

**2.**心血管系統(tǒng)

測(cè)定血壓和四肢脈搏、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱提示可能有腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈栓塞或狹窄。

**3.**神經(jīng)系統(tǒng)

著重注意腰下部、下肢、會(huì)陰及陰莖的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫差感覺(jué)，陰莖及腳趾的振動(dòng)覺(jué)，球海綿體反射（當(dāng)刺激陰莖龜頭時(shí)，插入肛門(mén)內(nèi)手指應(yīng)感到肛門(mén)括約肌收縮）等神經(jīng)系統(tǒng)變化情況。

**4.**外生殖器

（1）陰莖大小、外形及包皮有無(wú)異常。應(yīng)仔細(xì)觸摸陰莖海綿體，若有纖維斑塊，提示有陰莖海綿體硬結(jié)癥。包莖、包皮粘連或包皮系帶過(guò)短，均可影響正常勃起功能；

（2）睪丸大小、質(zhì)地，有無(wú)鞘膜積液、附睪囊腫和精索靜脈曲張等。巨大鞘膜積液和疝氣也會(huì)影響正常性交；

（3）肛門(mén)指檢前列腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)和觸痛，肛門(mén)括約肌張力等，對(duì)50歲以上的ED患者更應(yīng)重視肛門(mén)指檢。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)根據(jù)患者其他主訴及危險(xiǎn)因素做個(gè)體化安排。

**1.**血、尿常規(guī)、生化及肝腎功能測(cè)定

空腹血糖，高、低密度脂蛋白及肝腎功能檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病、血脂代謝異常和慢性肝腎疾病是必要的。

**2.**激素水平測(cè)定

黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）及雌二醇（E2），對(duì)50歲以上患者或懷疑前列腺癌者應(yīng)檢測(cè)前列腺特異抗原（PSA），是否應(yīng)作為常規(guī)檢查尚有爭(zhēng)論。

（三）特殊檢查

少數(shù)勃起功能障礙患者（約占15%）由于對(duì)非創(chuàng)傷性治療無(wú)效，為進(jìn)一步了解勃起功能障礙的確切發(fā)病原因或機(jī)制，需要有選擇地作下列項(xiàng)目中的某些檢查。

**1.**夜間陰莖勃起試驗(yàn)（NPT）

臨床上可幫助區(qū)分心理性還是器質(zhì)性ED。

**2.**陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)（ICI）

陰莖海綿體注射血管活性藥物能誘導(dǎo)精神性、神經(jīng)性、激素性及輕度血管性ED患者的陰莖勃起，特別是神經(jīng)性ED患者。

**3.**彩色雙功能超聲檢查（CDU）

該檢查無(wú)創(chuàng)傷，可在門(mén)診進(jìn)行。

**4.**陰莖海綿體測(cè)壓（CM）

該法是診斷靜脈性勃起功能障礙的有效方法。

**5.**陰莖海綿體造影

1981年Wespes等首次將陰莖海綿體灌注造影術(shù)用于臨床，提高了對(duì)靜脈性ED的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也為靜脈性ED的治療提供了依據(jù)。

**6.**選擇性陰莖動(dòng)脈造影

動(dòng)脈造影仍然是評(píng)估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法。

**7.**勃起功能障礙的神經(jīng)檢測(cè)

在勃起反應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程中，自主神經(jīng)系統(tǒng)起著重要的作用。

**8.**海綿體活檢

海綿體平滑肌細(xì)胞和海綿體腔隙的病理改變?nèi)缙交?shù)量減少，細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變及大量纖維組織增生可降低平滑肌細(xì)胞和海綿竇的順應(yīng)性和彈性，從而造成動(dòng)脈充盈不足和靜脈阻斷不全，進(jìn)而導(dǎo)致勃起不堅(jiān)。陰莖海綿體活檢可以直接評(píng)價(jià)海綿體功能，在某些陽(yáng)萎患者的病因診斷中非常必要。

診斷根據(jù)患者在性生活時(shí)出現(xiàn)勃起硬度不夠或者持續(xù)時(shí)間不足以完成性生活，且超過(guò)3個(gè)月，即可做出診斷?？赏ㄟ^(guò)詢(xún)問(wèn)病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和勃起功能評(píng)分表，進(jìn)一步區(qū)分類(lèi)型。

國(guó)際上制定了許多評(píng)價(jià)勃起功能障礙的問(wèn)卷調(diào)查表，最具權(quán)威的是國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷調(diào)查表（international index of erectile function，IIEF），該表由Rosen等于1997年設(shè)計(jì)，共有15個(gè)問(wèn)題。次年，Rosen等進(jìn)一步將其簡(jiǎn)化為5個(gè)問(wèn)題（IIEF-5），在國(guó)際上被廣泛應(yīng)用。另外，O'Leary等編制的簡(jiǎn)要性功能問(wèn)卷和Wagner等的勃起功能障礙生活質(zhì)量評(píng)定表也能從不同的側(cè)面反映患者的勃起功能狀況。這些量表有助于診斷勃起功能障礙和其程度，并能進(jìn)行療效評(píng)估。

治療**1.**性心理治療

由于多數(shù)勃起功能障礙患者存在心理性因素，所以心理治療是十分必要的，最好夫妻雙方共同參與性心理治療。性感集中訓(xùn)練是目前心理性勃起功能障礙最重要的治療方法，適用于幾乎所有性功能障礙的治療，其目的在于解除焦慮，增進(jìn)夫妻間溝通與交流，提高從語(yǔ)言交流到非語(yǔ)言交流的技巧，逐步改善夫妻關(guān)系和性功能。該法治療勃起功能障礙的改善率在20%～81%。

**2.**藥物治療

口服藥物是勃起功能障礙治療中最簡(jiǎn)單、最容易接受的一線(xiàn)治療方法。

（1）非激素類(lèi)藥物 根據(jù)藥物作用的部位大致可將其分為以下幾類(lèi)。①作用于中樞系統(tǒng)的口服藥物：如腎上腺受體拮抗劑；多巴胺類(lèi)藥物；5-羥色胺受體拮抗劑。②作用外周的口服藥物：PDE5抑制劑（如西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非等）是特異性磷酸二酯酶抑制劑，可抑制cGMP降解，提高cGMP濃度，從而使平滑肌松弛，引起陰莖勃起。該類(lèi)藥物是目前治療ED的首選藥物，總有效率超過(guò)70%。③外用藥物：霜?jiǎng)┖透鄤┦遣鸸δ苷系K治療中最古老的方法，但效果不確切。

（2）激素類(lèi)藥物 雄激素替代療法主要用于內(nèi)分泌性勃起功能障礙的治療，包括原發(fā)和繼發(fā)性性腺功能低下所引起的ED。①原發(fā)性性腺功能低下：睪丸腫瘤、克氏綜合征、外傷、手術(shù)等病變可導(dǎo)致體內(nèi)睪酮水平下降、FSH和LH水平增高，此類(lèi)患者采用外源性睪酮替代療法效果最好。②繼發(fā)性性腺功能低下：繼發(fā)于下丘腦及垂體病變，由于缺乏促性腺激素造成性腺發(fā)育停滯，體內(nèi)睪酮、FSH和LH水平均降低。經(jīng)過(guò)補(bǔ)充促性腺激素或促性腺激素釋放激素后，可提高性欲、改善勃起功能。用于ED治療的雄激素主要有十一酸睪酮膠丸、注射劑和貼劑等。對(duì)于前列腺癌或懷疑前列腺癌的患者，禁忌應(yīng)用雄激素補(bǔ)充療法。

**3.**真空縮窄裝置（VCD）

真空縮窄裝置（VCD）可用于任何原因所致的勃起功能障礙，是治療ED的二線(xiàn)方法。但引起勃起的血流動(dòng)力學(xué)與正常勃起的血流動(dòng)力學(xué)不同，它無(wú)海綿體和平滑肌主動(dòng)松弛。動(dòng)物試驗(yàn)表明使用VCD后動(dòng)脈血流未增加，但靜脈回流明顯減少，海綿體和陰莖皮膚血液充盈導(dǎo)致陰莖膨大。該法適于PDE5抑制劑治療無(wú)效，或不能耐受藥物治療的患者，尤其適用于偶爾有性生活的老年患者。不良反應(yīng)包括陰莖疼痛、麻木、射精延遲等，應(yīng)告知患者。負(fù)壓助勃時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘。禁忌證包括自發(fā)性異常勃起、間歇性異常勃起和陰莖嚴(yán)重畸形患者。

**4.**海綿體注射療法（ICI）

海綿體內(nèi)藥物注射是將血管擴(kuò)張藥物注射入陰莖海綿體內(nèi)，使海綿體充血以達(dá)到陰莖勃起的目的。目前臨床上最常用于海綿體注射治療勃起功能障礙的藥物是罌粟堿、酚妥拉明和前列腺素E1等，該法效果明顯、起效速度快。隨著口服藥物的廣泛使用，由于該法屬于有創(chuàng)性操作，有引起疼痛、出血、陰莖異常勃起和陰莖纖維化等副作用，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越少。

**5.**外科治療

隨著新藥的問(wèn)世和對(duì)勃起功能障礙發(fā)病機(jī)制了解的增多，外科手術(shù)治療逐漸減少，但仍有一些勃起功能障礙患者需要手術(shù)加以解決，一般都是經(jīng)其他各種治療無(wú)效者。外科療法包括假體植入、動(dòng)脈血管重建及靜脈結(jié)扎。