[科普中國]-神經(jīng)源性膀胱

控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。

病因所有可能影響儲(chǔ)尿和排尿神經(jīng)調(diào)控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障礙。

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素

包括腦血管意外、顱腦腫瘤、壓力正常的腦積水、腦癱、智力障礙、基底節(jié)病變、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等。

2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素

糖尿病、酗酒、藥物濫用，其他不常見的神經(jīng)病變：卟啉病，結(jié)節(jié)病。

3.感染性疾病

獲得性免疫缺陷綜合征、機(jī)型感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、帶狀皰疹、人T淋巴細(xì)胞病毒感染、萊姆病、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒及結(jié)核病等。

4.醫(yī)源性因素

脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌根治術(shù)、根治性全子宮切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、區(qū)域脊髓麻醉等。

5.其他因素

Hinman綜合征、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變等。

臨床表現(xiàn)1.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀

（1）下尿路癥狀：包括尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿、排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。

（2）性功能障礙癥狀：生殖器區(qū)域敏感性，勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常、性欲減退等。

2.其他癥狀

除排尿癥狀外，可伴有腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等：便秘，大便失禁，會(huì)陰部感覺減退或喪失，肢體癱瘓等。

檢查1.體格檢查

（1）肛門括約肌張力試驗(yàn) 肛門括約肌松弛，表示脊髓中樞不活動(dòng)或活動(dòng)降低，肛門括約肌收縮過強(qiáng)，表示脊髓中樞反射亢進(jìn)。

（2）肛門反射試驗(yàn) 刺激肛門周圍皮膚，如肛門收縮表示脊髓活動(dòng)存在。

（3）球海綿體肌反射試驗(yàn) 刺激陰莖頭或陰蒂，引起肛門括約肌收縮，表示脊髓活動(dòng)存在。

2.冰水試驗(yàn)

如果脊髓中樞以上損傷，向膀胱內(nèi)注入冰水后，數(shù)秒鐘內(nèi)將冰水有力噴出；脊髓中樞以下?lián)p傷，無此反應(yīng)。

3.尿流動(dòng)力學(xué)檢查

可反映逼尿肌反射亢進(jìn)或逼尿肌無反射及尿道括約肌功能。

4.排泄性膀胱尿道造影

可見膀胱壁小梁形成，憩室及典型的圣誕樹樣膀胱，動(dòng)態(tài)觀察可見逼尿肌異常收縮，逼尿肌收縮與尿道內(nèi)外括約肌間的協(xié)調(diào)關(guān)系異常，剩余尿量增加等。

5.CT、MRU及核素檢查

能清晰的顯示上尿路解剖及功能信息。

6.膀胱尿道鏡檢查

可了解膀胱尿道形態(tài)，傷口存在膀胱輸尿管返流等。

一系列的影像學(xué)檢查，如靜脈尿路造影（排泄性尿路造影）、超聲檢查、膀胱造影和尿道造影、CT及MRU等檢查，有助于評(píng)價(jià)神經(jīng)源性膀胱繼發(fā)的損害程度和疾病進(jìn)展，并可顯示尿路結(jié)石。膀胱尿道鏡檢查可確定膀胱流出道梗阻的程度，在低張性膀胱恢復(fù)期進(jìn)行一系列的膀胱內(nèi)壓描記檢查，可提供逼尿肌功能能力指數(shù)，進(jìn)而表明康復(fù)前景。尿流動(dòng)力學(xué)測定，括約肌的肌電圖以及尿道壓力圖檢查，均有助于診斷。腎功能檢查，反應(yīng)上尿路功能受損程度。

合并泌尿系統(tǒng)感染者尿液檢查可有紅細(xì)胞，白細(xì)胞及尿培養(yǎng)陽性。

診斷1.病史

（1）排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘，大便失禁等）者，有神經(jīng)病變的經(jīng)源性膀胱的可能。

（2）注意有無外傷、手術(shù)、糖尿病，脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。

（3）注意有無尿意，膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失，即可確診為神經(jīng)源性膀胱。

2.檢查

（1）當(dāng)有會(huì)陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強(qiáng)時(shí)就可確診為神經(jīng)源性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經(jīng)源性膀胱的可能。

（2）注意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。

（3）有殘余尿，但無下尿路機(jī)械性梗阻。

（4）電刺激脊髓反射試驗(yàn)，此法主要試驗(yàn)膀胱和尿道的脊髓反射弧神經(jīng)是否完整（即下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有無病變）以及自大腦皮質(zhì)至陰部神經(jīng)核（脊髓中樞）的神經(jīng)元有無病 變（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有無病變），因此，這個(gè)試驗(yàn)即可診斷是滯為神經(jīng)源性膀胱，又可區(qū)分下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（逼尿肌無反射）和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（逼尿肌反射亢進(jìn)）。

鑒別診斷1.前列腺增生癥

發(fā)生于50歲以上男性，有排尿困難，尿潴留，嚴(yán)重者引起腎，輸尿管擴(kuò)張積水，直腸指診，膀胱鏡檢查，膀胱造影可明確診斷。

2.膀胱頸梗阻

女性有排尿困難和尿潴留，肛門周圍皮膚及會(huì)陰部感覺正常，膀胱鏡檢查或尿流動(dòng)力學(xué)檢查可鑒別。

3.先天性尿道瓣膜

多見于小兒，有排尿困難，尿潴留，尿道鏡檢查或尿道造影可鑒別。

4.女性壓力性尿失禁

逼尿肌功能正常，尿道阻力降低，膀胱頸抬高試驗(yàn)陽性，膀胱尿道造影可見膀胱尿道后角消失，膀胱頸位置降低。

5.尿道狹窄

可為先天性或后天性，以排尿困難為主要表現(xiàn)，尿道探子檢查有明顯狹窄段，尿道造影可明確診斷。

6.膀胱頸部梗阻

排尿困難多伴有排尿疼痛，在排尿過程中可突然發(fā)生尿流中斷現(xiàn)象，超聲檢查可見強(qiáng)回聲，膀胱區(qū)平片見不透光陰影，膀胱鏡檢查可明確結(jié)石大小、數(shù)目。

7.膀胱癌

位于膀胱頸部，三角區(qū)附近的帶蒂腫瘤因堵塞尿道內(nèi)口可引起排尿困難，尿潴留等癥狀，但患者一般有間歇性無痛性血尿，尿脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，IVU可見膀胱區(qū)充盈缺損，膀胱鏡檢查可直接明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目，并可同時(shí)取活組織檢查。

并發(fā)癥尿路感染是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流在神經(jīng)源性膀胱中發(fā)生率為10%～40%，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時(shí)有自行好轉(zhuǎn)的可能，還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。

治療治療神經(jīng)源性膀胱主要是保護(hù)上尿路功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少（〈50mL）之后可減少尿路并發(fā)癥。

1.非手術(shù)治療

（1）導(dǎo)尿 無論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿還是排尿?yàn)槟康?，間歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。

（2）輔助治療 ①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿；④男性使用外部集尿裝置。

（3）藥物治療 ①治療逼尿肌過度活動(dòng)的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動(dòng)劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動(dòng)劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。

（4）針灸療法 針灸治療糖尿病所致的感覺麻痹性膀胱有較好效果，對(duì)于早期病變療效尤其顯著。

（5）封閉療法 此法適用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（逼尿肌反射亢進(jìn)），封閉后效果良好者，殘余尿量顯著減少，排尿障礙癥狀明顯好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者在封閉1次之后，效果能維持?jǐn)?shù)月至1年之久。這些患者只需定期進(jìn)行封閉，無需采用手術(shù)。

（6）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張 對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200mL。將排尿間隔時(shí)間盡力延長，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。

2.手術(shù)治療

其作用是提高膀胱順應(yīng)性及容量，改變膀胱出口阻力。需經(jīng)非手術(shù)治療證明無效，并在神經(jīng)病變穩(wěn)定后進(jìn)行。下尿路機(jī)械性梗阻患者應(yīng)考慮首先去除梗阻因素。

手術(shù)方法分為治療儲(chǔ)尿功能障礙的術(shù)式，治療排尿功能障礙的術(shù)式、同時(shí)治療儲(chǔ)尿和排尿功能障礙的術(shù)式和尿流改道術(shù)式四大類。