[科普中國(guó)]-胰腺損傷

胰腺損傷可分開放性穿透?jìng)?、閉合性鈍器傷以及醫(yī)源性手術(shù)誤傷。其中閉合性鈍器傷不易診斷，容易出現(xiàn)漏診及誤診。胰腺損傷的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血及胰液性腹膜炎。治療胰腺損傷的主要原則是徹底止血，處理合并的臟器傷，切除失活的胰腺組織和充分引流。

病因胰腺損傷分開放性穿透?jìng)?，閉合性鈍器傷以及醫(yī)源性手術(shù)誤傷。開放性穿透?jìng)麨楫愇镓灤┮认偎?，常?jiàn)于火器傷（如子彈）、穿刺傷（如匕首）等。醫(yī)源性手術(shù)誤傷，常見(jiàn)于腹部手術(shù)，如脾切除術(shù)等，這種損傷通?？梢越?jīng)過(guò)認(rèn)真細(xì)致的手術(shù)操作而避免。閉合性鈍器傷為胰腺受到來(lái)自暴力和脊柱之間的擠壓所致，如車禍所致。

臨床表現(xiàn)胰腺損傷患者一般需經(jīng)過(guò)8～12小時(shí)才出現(xiàn)癥狀，其主要的臨床表現(xiàn)是胰液性腹膜炎及內(nèi)出血，尤其見(jiàn)于嚴(yán)重胰腺損傷或主胰管破裂時(shí)。胰液外溢刺激腹膜出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛是早期癥狀，隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹，上腹疼痛加劇，并放射至肩背部，可同時(shí)伴惡心、嘔吐等。體征主要與腹膜炎相關(guān)，表現(xiàn)為腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等，以及腸鳴音減弱或消失。另外，患者可因內(nèi)出血和體液大量丟失而出現(xiàn)休克。臍周皮膚變色。

1.早期診斷困難：胰腺屬于腹膜后位器官，前有肋弓后有脊柱的保護(hù)，發(fā)生率低。即使在手術(shù)中探查也因其前面有小網(wǎng)膜和胃的覆蓋，容易忽視胰腺的損傷。

2.胰腺損傷早期，出血和胰液外溢被胰腺包膜和后腹膜包裹，患者癥狀和體征較輕微，且不典型。另外，胰腺損傷常合并其他臟器損傷（如肝臟、脾臟、胃、腸等），這類患者病情急，其他臟器損傷的癥狀和體征較明顯，往往會(huì)掩蓋胰腺損傷的癥狀和體征。

檢查開放性胰腺損傷的診斷并不難，上腹部或靠近臍部的槍彈傷，必須考慮到胰腺損傷的可能性，剖腹探查時(shí)，不難發(fā)現(xiàn)損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷甚難，術(shù)前獲得正確診斷者不足半數(shù)，可做下列檢查以確診：

1.胰淀粉酶測(cè)定

在胰腺損傷患者中，約半數(shù)患者有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度與胰腺損傷的嚴(yán)重性并不一致。20%胰腺橫斷傷患者的血清淀粉酶值正常。

2.腹腔穿刺或灌洗術(shù)

對(duì)高度懷疑胰腺損傷而血清淀粉酶正常的患者，可以行腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶檢測(cè)。腹腔穿刺液測(cè)淀粉酶對(duì)診斷有一定價(jià)值。

3.特殊檢查

腹部X線平片可顯示腹膜后腫塊、十二指腸襻增寬以及胃和橫結(jié)腸異常移位。其他檢查如B型超聲波和CT檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、逆行胰膽管造影、胰腺同位素掃描，雖可確定胰實(shí)質(zhì)損傷、腹內(nèi)血管破裂、胰管損傷和假性囊腫形成等。

4.剖腹探查

凡有腹腔內(nèi)出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。

診斷早期診斷可以減少胰腺損傷引起的并發(fā)癥和死亡，胰腺損傷的早期診斷有賴于對(duì)胰腺損傷的高度重視和具備良好的外科解剖知識(shí)基礎(chǔ)。胰腺損傷往往合并其他組織器官損傷，腹穿是診斷腹部損傷的簡(jiǎn)便、可靠的手段，腹腔穿刺抽出液做淀粉酶測(cè)定，可確定診斷，其陽(yáng)性率可達(dá)80%以上。剖腹探查術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有脂肪壞死及小網(wǎng)膜腔內(nèi)積液，應(yīng)分開胃結(jié)腸韌帶，仔細(xì)探查胰腺，其損傷可分為挫傷、細(xì)小破損及斷裂三種。

并發(fā)癥1.胰瘺

是胰腺損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可高達(dá)20%～40%。胰頭部損傷患者發(fā)生胰液漏比胰體尾部損傷患者多見(jiàn)。

2.胰腺膿腫

較少見(jiàn)，往往繼發(fā)于較嚴(yán)重的胰腺挫傷區(qū)，挫傷的胰腺組織發(fā)生壞死，進(jìn)一步形成膿腫。

3.大出血

早期腹腔內(nèi)出血多來(lái)自胰腺創(chuàng)面出血，晚期出血多由于腹腔內(nèi)大血管被胰液腐蝕破裂所致，是胰腺損傷后十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。

4.胰腺假性囊腫

胰腺假性囊腫發(fā)生率為20%，大多由于未行手術(shù)治療或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胰管損傷或胰液積聚于裂傷的胰腺實(shí)質(zhì)中未得到充分引流所致。

5.胰腺功能不全

由于患者胰腺損傷嚴(yán)重，可發(fā)生胰腺功能不全。外分泌不足主要表現(xiàn)為腹脹、脂肪瀉；內(nèi)分泌不足表現(xiàn)為高血糖、高尿糖。

治療1.對(duì)淺表胰腺組織挫傷、裂傷以及不伴有胰管傷者，可單純修補(bǔ)和充分引流，最好的引流物是硅膠雙套管。

2.胰體、尾部橫斷傷以及伴胰管損傷的嚴(yán)重撕裂傷，可切除遠(yuǎn)段胰腺，其中胰管予以結(jié)扎，斷面雙層縫合，然后外用大網(wǎng)膜包繞，胰床用雙套管引流。切除胰腺組織80%以下者并不會(huì)引起胰內(nèi)、外分泌功能不足。如胰腺中段嚴(yán)重?fù)p傷，需切除胰腺組織90%以上時(shí)，術(shù)后可發(fā)生胰腺功能不足。

3.胰尾嚴(yán)重?fù)p傷的最簡(jiǎn)單方法是胰尾切除，如合并脾破裂，可同時(shí)切除脾臟。