[科普中國]-脾破裂

脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)。外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，發(fā)生率幾乎占各種腹部損傷的20%～40%，已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾臟更容易損傷破裂。脾破裂分為外傷性破裂和自發(fā)性破裂。脾損傷分級：Ⅰ級 脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤5.0，深度≤1.0厘米；Ⅱ級 脾裂傷長度>5.0，深度>1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級 脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累；Ⅳ級 脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累。

病因外傷性破裂，由外界暴力的作用引起。

自發(fā)性破裂是病理性腫大的脾臟因劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等原因引起。

臨床表現(xiàn)脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對腹膜引起的刺激為主，病情與出血量和出血速度密切相關(guān)。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，傷情危急；出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外，無其他明顯體征，不易診斷。隨時間的推移，出血量越來越多，出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。血液對腹膜的刺激出現(xiàn)腹痛，始于左上腹，慢慢涉及全腹，仍以左上腹明顯，同時腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張。有時因血液刺激左側(cè)膈肌而出現(xiàn)左肩牽涉痛，深呼吸時疼痛加重，此即Kehr征。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，提示有內(nèi)出血。

檢查1.B型超聲檢查

這是一種常用的無創(chuàng)檢查，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。

2.CT檢查

能清楚地顯示脾臟的形態(tài)，對診斷脾臟實質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。同時可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多臟器傷。

3.核素掃描

可采用99m锝膠態(tài)硫掃描或γ照相等技術(shù)診斷脾損傷，方法安全，因掃描所需藥物限制，不常用。

4.選擇性腹腔動脈造影

這是一種侵入性檢查，操作復(fù)雜，有一定危險性。但診斷脾破裂的準(zhǔn)確性高，能顯示脾臟受損動脈和實質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。

診斷創(chuàng)傷性脾破裂的診斷依據(jù)：①外傷病史；②臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)；③腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等。

脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例，臨床表現(xiàn)不典型，腹腔穿刺陰性，診斷一時難以確定。對診斷確有困難，傷情允許的患者，采用超聲檢查、CT、核素掃描、或選擇性腹腔動脈造影等幫助明確診斷。

脾破裂常合并有其他臟器損傷，如肝、腎、胰、胃、腸等，在診斷和處理時切勿遺漏。

鑒別診斷肝破裂：在各種腹部損傷中占15%～20%，右肝破裂較左肝多見，肝破裂的致傷因素，病理類型，臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克，脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂后可能有膽汁進(jìn)入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂后，血液有時通過膽管進(jìn)入十二指腸，病人出現(xiàn)黑便或嘔血。超聲和CT是鑒別肝脾破裂的首選方法。

治療脾破裂的處理原則以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟；如果脾臟損傷累及脾蒂，保脾手術(shù)成功的機(jī)會極小。下列手術(shù)方式可根據(jù)損傷的具體情況選用：

1.脾修補(bǔ)術(shù)

適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，效果不滿意者采用修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1～0細(xì)羊腸線或3～0絲線縫扎活動性出血點再縫合修補(bǔ)裂口。修補(bǔ)后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。

2.部分脾切除術(shù)

適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。手術(shù)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下，切除失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎出血點，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。

3.全脾切除術(shù)

適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。

術(shù)前準(zhǔn)備對搶救伴休克的患者有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。若快速輸入600～800毫升血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續(xù)活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂。控制活動性出血后，血壓和脈搏就能很快改善，為進(jìn)一步手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過濾后回輸補(bǔ)充血容量。