[科普中國(guó)]-鼻中隔偏曲

鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)彎曲，或鼻中隔一側(cè)或兩側(cè)局部突起，引起鼻腔、鼻竇生理功能障礙并產(chǎn)生癥狀（如鼻塞、鼻出血、頭痛等）者，稱(chēng)為鼻中隔偏曲。好發(fā)人群為有鼻外傷史，兒童期患腺樣體肥大，有家族史、鼻息肉、腫瘤患者。一般經(jīng)鼻鏡檢查便可診斷。手術(shù)矯正是鼻中隔偏曲惟一治療方法。

病因1.鼻外傷

多發(fā)生在兒童期，外傷史多遺忘，因組成鼻中隔的各個(gè)部分尚在發(fā)育階段，故兒童期鼻部癥狀多不明顯。隨著年齡增長(zhǎng)，鼻中隔各部分的增長(zhǎng)和骨化而出現(xiàn)鼻中隔偏曲。成人鼻外傷也可發(fā)生鼻中隔偏曲或鼻中隔軟骨脫位。如鼻中隔軟骨段均發(fā)生偏斜并偏向一側(cè)則形成歪鼻。鼻外傷常并發(fā)鼻中隔軟骨脫位，甚至軟骨骨折，如不及時(shí)復(fù)位，可遺留鼻中隔偏曲。

2.發(fā)育異常

是本病的主要原因之一。鼻中隔在胚胎期由幾塊軟骨組成。在發(fā)育生長(zhǎng)和骨化過(guò)程中，若骨與軟骨發(fā)育不均衡或骨與骨之間生長(zhǎng)不均衡，則形成畸形或偏曲；在相互接縫處形成骨棘或嵴。常見(jiàn)的原因有腺樣體肥大導(dǎo)致長(zhǎng)期張口呼吸，日久發(fā)生硬腭高拱，縮短鼻腔頂部與鼻腔底部的距離，使鼻中隔發(fā)育受限而發(fā)生鼻中隔偏曲；營(yíng)養(yǎng)不良影響鼻中隔發(fā)育和骨化，也可發(fā)生鼻中隔偏曲。

3.鼻腔或鼻竇腫瘤

一些生長(zhǎng)較為緩慢的鼻腔或鼻竇腫瘤，如骨化纖維瘤、鼻息肉等，其他如鼻竇囊腫等，生長(zhǎng)比較大時(shí)，可擠壓鼻中隔，導(dǎo)致鼻中隔偏曲變形。

4.遺傳

鼻中隔偏曲的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)[1]。

臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群

有鼻外傷史，兒童期患腺樣體肥大，有家族史、鼻息肉、腫瘤患者。

2.癥狀

（1）鼻塞為鼻中隔偏曲最常見(jiàn)的癥狀，多呈持續(xù)性鼻塞。“C”形偏曲或嵴突引起同側(cè)鼻塞，對(duì)側(cè)鼻腔長(zhǎng)期承擔(dān)主要通氣功能，鼻黏膜持續(xù)處于充血狀態(tài)而出現(xiàn)下鼻甲代償性肥大，又稱(chēng)結(jié)構(gòu)性鼻炎，進(jìn)而出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞?！癝”形偏曲多為雙側(cè)鼻塞。鼻中隔偏曲患者如患急性鼻炎，則鼻塞更重，且不容易康復(fù)。鼻塞嚴(yán)重者還可出現(xiàn)嗅覺(jué)減退。

（2）頭痛如偏曲部位壓迫下鼻甲或中鼻甲，可引起同側(cè)反射性頭痛。鼻塞重，頭痛加重。鼻腔滴用血管收縮劑或應(yīng)用表面麻醉劑后，則頭痛減輕或消失。

（3）鼻出血鼻出血部位多見(jiàn)于偏曲的凸面或棘、嵴處，因該處黏膜張力較大、且薄，常直接受氣流及粉塵刺激，黏膜干燥結(jié)痂，易發(fā)生糜爛，加之鼻中隔軟組織血供豐富，故較容易出血，擤鼻、挖鼻或低頭用力常為誘因。如鼻出血發(fā)生在50歲以上年齡組，血管彈性差，則難以用凡士林紗條填塞治愈，多需要手術(shù)切除、矯正偏曲部位。有時(shí)鼻出血也可見(jiàn)于鼻中隔凹面。

（4）鄰近器官受累癥狀如高位鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流，可誘發(fā)化膿性鼻竇炎或真菌感染。如影響咽鼓管通氣引流，則可引起耳鳴、耳閉。長(zhǎng)期鼻塞、張口呼吸，易發(fā)生感冒和上呼吸道感染，并可在睡眠時(shí)發(fā)生嚴(yán)重鼾聲。

檢查1.前鼻鏡檢查

顯示鼻中隔彎向一側(cè)，兩側(cè)鼻腔大小不等。鼻中隔凸面可見(jiàn)利特爾區(qū)充血、糜爛，對(duì)側(cè)下鼻甲代償性肥大。注意鑒別鼻中隔黏膜增厚（探針觸及質(zhì)軟）和是否同時(shí)存在鼻內(nèi)其他疾病，如腫瘤、異物或繼發(fā)病變，如鼻竇炎、鼻息肉等。

2.鼻內(nèi)鏡檢查

鼻內(nèi)鏡下檢查使鼻中隔偏曲的檢查和診斷更為準(zhǔn)確。鼻腔前部表面麻醉后，用0°、30°硬性鼻內(nèi)鏡觀察。然后，在充分收縮鼻黏膜后檢查鼻腔深部。觀察鼻中隔與鼻腔、鼻道和鼻甲的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系及對(duì)鼻腔、鼻竇通氣引流產(chǎn)生的影響。

3.鼻竇CT掃描

參考水平位和冠狀位CT鼻竇掃描，在了解鼻中隔偏曲形態(tài)的同時(shí)，可清晰觀察鼻中隔與相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，并了解鼻中隔形態(tài)異常與鼻竇疾病的相關(guān)性。鼻竇CT掃描對(duì)鼻中隔偏曲的評(píng)估的意義是：鼻中隔與其相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系及臨床癥狀的相關(guān)性；鼻中隔偏曲與鼻竇炎的相關(guān)性；提示手術(shù)矯正的部位和范圍；可能影響鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；影響術(shù)后鼻腔鼻竇通氣引流及導(dǎo)致術(shù)后鼻腔粘連的可能性[3]。

診斷對(duì)鼻中隔偏曲的診斷，一方面注重是否引起鼻腔、鼻竇功能障礙，注重與其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系；另一方面，注意鼻中隔偏曲（即使較輕度的）是否影響鼻腔或鼻竇手術(shù)以及手術(shù)后的效果，即能否引起術(shù)野狹窄或術(shù)后鼻腔、鼻竇的通氣引流障礙和粘連等。

軟骨段偏曲，診斷較為容易。鼻中隔后段或高位偏曲易被忽略，需用1%麻黃素收縮鼻黏膜后，方可窺見(jiàn)、確診。在診斷中應(yīng)注意鑒別是否為肥厚的鼻中隔黏膜。用探針觸之可出現(xiàn)明顯凹陷者則為黏膜肥厚。

鼻中隔偏曲的診斷較易確立，但應(yīng)防止掩蓋鼻腔、鼻竇、鼻咽等其他更為重要疾病的診斷。如鼻咽癌、鼻竇真菌病等也有類(lèi)似鼻中隔偏曲常見(jiàn)的鼻塞、頭痛和鼻出血等癥狀。故在確診鼻中隔偏曲的同時(shí)，尤其在施行鼻中隔矯正術(shù)以前，尚應(yīng)排除鼻腔、鼻竇、鼻咽等處更為嚴(yán)重的疾病。

鑒別診斷一般經(jīng)鼻鏡檢查便可診斷。但須與鼻中隔結(jié)節(jié)相鑒別。后者發(fā)生于鼻中隔高位近中鼻甲處，系中隔黏膜限局性肥厚形成的突起，以探針觸及，質(zhì)地柔軟。中隔結(jié)節(jié)的形成與膿性鼻涕的慢性刺激有關(guān)。另一罕見(jiàn)疾病為鼻中隔梅毒瘤，其質(zhì)地雖亦較硬，但該處黏膜明顯充血。

治療手術(shù)矯正是唯一治療方法。但若伴有鼻息肉或鼻甲腫大，同時(shí)行鼻息肉和鼻甲手術(shù)。

1.手術(shù)指征

有如下情形之一者即應(yīng)予以手術(shù)：鼻中隔偏曲引起長(zhǎng)期持續(xù)性鼻塞者；鼻中隔高位偏曲影響鼻竇引流者；因鼻中隔偏曲而致反復(fù)鼻出血者；因鼻中隔偏曲而引起反射性頭痛者；有鼻中隔明顯偏曲的血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎（結(jié)構(gòu)性鼻炎）。

下列情形應(yīng)屬手術(shù)禁忌或暫緩手術(shù)：鼻內(nèi)急性感染者；未經(jīng)治療的鼻竇炎；某些全身性疾病如糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重高血壓、心功能不全、血液病等；女患者月經(jīng)中；18歲以下者。

2.手術(shù)方法

手術(shù)徑路分為鼻內(nèi)或鼻外唇齦溝切口，現(xiàn)多采用前者。手術(shù)方法可采用前鼻鏡下或鼻內(nèi)鏡下操作。鼻內(nèi)鏡視野清晰，手術(shù)創(chuàng)傷小、矯正徹底，已被普遍應(yīng)用。

（1）主要步驟分離黏軟骨膜囊，暴露骨及軟骨，切除部分偏曲的骨及軟骨，將軟骨修復(fù)后重置入黏膜囊復(fù)位，或?qū)⒐前骞钦巯蛑芯€推移，或通過(guò)劃痕、搖動(dòng)將軟骨向中線復(fù)位。

（2）主要術(shù)式鼻中隔黏膜下切除術(shù)、鼻中隔成形術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)。由于鼻中隔偏曲的種類(lèi)和形態(tài)各異，因此手術(shù)方法也不盡相同，術(shù)前要仔細(xì)進(jìn)行檢查，明確偏曲的種類(lèi)和部位，據(jù)此制定手術(shù)方案并根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)靈活加以運(yùn)用。

3.術(shù)后并發(fā)癥

（1）鼻中隔穿孔多發(fā)生因?yàn)閯冸x黏膜時(shí)，鼻中隔嵴及棘處黏膜菲薄，張力較高，黏膜破裂所致。有鼻腔炎癥存在時(shí)，即使單側(cè)撕裂也可能導(dǎo)致穿孔。若雙側(cè)黏膜撕裂，可將取出的軟骨置于兩側(cè)裂口之間，可能起到防止穿孔的作用。

（2）鼻中隔血腫系鼻中隔黏膜囊內(nèi)積血。術(shù)后抽出鼻腔填塞物后若發(fā)現(xiàn)鼻中隔兩側(cè)有半圓形隆起，質(zhì)地柔軟，患者鼻塞，雖滴用麻黃素生理鹽水也不改善，穿刺可抽出血性液體，可以診斷。小血腫可自行吸收，較大血腫須予切開(kāi)引流。

（3）鼻中隔膿腫多由于鼻中隔血腫繼發(fā)細(xì)菌感染所致，須予切開(kāi)引流、抗感染治療。

（4）塌鼻由于鼻中隔是外鼻的重要支撐，在去除或移動(dòng)鼻中隔骨及軟骨時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)塌鼻的風(fēng)險(xiǎn)。鼻中隔膿腫造成軟骨液化壞死，也可發(fā)生此類(lèi)畸形。

（5）顱內(nèi)并發(fā)癥少見(jiàn)。篩骨垂直板與腦板相連，老年人及骨質(zhì)疏松者，可能出現(xiàn)腦板破裂，造成腦脊液漏。鼻中隔膿腫可能向上波及到顱內(nèi)，引起顱內(nèi)感染。

參考資料：

1.黃選兆，汪吉寶，孔維佳主編．實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：194-195．

2.李學(xué)佩主編．耳鼻咽喉科學(xué)．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：64-65．

3.韓德民主編．鼻中隔偏曲.耳鼻咽喉頭頸科學(xué)．北京：高等教育出版社，2011：219-220．