[科普中國]-腹部腫塊

腹部腫塊是指在腹部檢查時可觸及到的異常包塊。常見的原因有臟器腫大，空腔臟器膨脹，組織增生，炎癥粘連及良惡性腫瘤等。腹部腫塊主要依靠觸診檢查。觸診如果發(fā)現(xiàn)腫塊應(yīng)注意腫塊的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)度、有無壓痛及移動度。借此來鑒別腫塊的來源和性質(zhì)。概述

fubu zhongkuai

腹部腫塊

abdominal mass

腹部（包括腹壁、腹腔和腹膜后間隙）腫塊可以是生理性的，如充盈的膀胱、妊娠的子宮、干結(jié)的糞便等；更多更重要的是病理性的，是一些腹部疾病的臨床表現(xiàn)。通常所說的腹部腫塊，是指后者而言，其診斷有一定困難，尤其要注意與“生理性腫塊”相鑒別。

分類分類方法很多，按腫塊性質(zhì)大致可分為六種（表1腹部腫塊的分類）。

有些疾病并不能按上述分類確切劃分，比如腹膜后腫物可出現(xiàn)在腹部的任何一部分，胰腺囊腺癌既是腫瘤又是囊腫，通常腹部包塊是指慢性疾病，急腹癥所表現(xiàn)的包塊不在此列。

生理性“腫塊” 并非真正的疾病，但有時誤認(rèn)為病理性腫塊。除子宮、膀胱、糞塊外，發(fā)達(dá)的腹直肌腱劃間的肌肉，消瘦者的脊柱或骶骨岬和自發(fā)性痙攣的腸管等，都可能被誤診為病理性的。甚至腹壁松軟或薄弱者的腹主動脈，也會被誤認(rèn)為是“搏動性腫塊”。

炎癥性腫塊 多伴有發(fā)熱、局部疼痛、白細(xì)胞計數(shù)升高等炎癥征象。如闌尾周圍炎包塊、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腎周圍膿腫等。

腫瘤性腫塊 多為實質(zhì)性腫塊。惡性腫瘤占多數(shù),特點為發(fā)展快，晚期伴有貧血、消瘦和惡病質(zhì)；良性腫瘤則病史長，腫瘤較大，光滑，有一定活動度。

囊性腫塊 多呈圓形或橢圓形,表面光滑,有波動感。常見的有先天性的多囊肝、多囊腎、臍尿管囊腫；滯留性的胰腺囊腫、腎盂積水；腫瘤性的卵巢囊腫；炎癥性的膽囊積液、輸卵管積水、包裹性積液；寄生蟲性的包蟲囊腫等。

梗阻性腫塊 胃腸道的梗阻性腫塊可引起腹痛、腹脹、嘔吐或便秘不排氣等；梗阻膽道的腫塊引起無痛性黃疸，一般不發(fā)熱；梗阻尿路系的腫塊常引起腰部脹痛。嚴(yán)格說，淤血性脾腫大和郁膽性肝腫大，也屬于梗阻性腫塊。

外傷腫塊 如左上腹部的脾破裂血腫，上腹部的假性胰腺囊腫，下腹或盆腔的腹膜后血腫等。見腹部創(chuàng)傷。

診斷要點腹部腫塊的診斷依靠詳盡的病史、細(xì)致的檢查、準(zhǔn)確的化驗結(jié)果和必要的特殊檢查。要求解答腫塊是否為病理性，部位來源，以及性質(zhì)等問題，以便擬定治療方案。

病史問病史要注意以下幾點：①腫塊發(fā)生的部位、時間和伴隨的癥狀，如腹痛、發(fā)熱、局部不適等，以及有無外傷史、腫瘤家族史等。腫塊發(fā)生前有短暫的腹痛、局部腹膜刺激征和全身感染性癥狀者，應(yīng)疑為炎性腫塊。病人曾患肺結(jié)核、長期低熱、食欲不振、伴有腹痛，則腹內(nèi)腫塊可能為結(jié)核性。腫塊出現(xiàn)很久，生長緩慢，無其他不適，多為良性腫瘤；反之，若生長迅速、病人顯著消瘦，多為惡性腫瘤。故有炎性腫塊的變化以日計算；惡性腫瘤以月計算；良性腫瘤以年計算之說。這雖不完全精確，卻有助于作出初步判斷。②有無消化道癥狀。因消化系統(tǒng)在腹部占有很大的空間，有此類癥狀者多為消化道本身腫瘤或腸道外腫塊壓迫引起。例如反復(fù)嘔吐，提示胃竇部或十二指腸病變；嘔吐咖啡樣殘渣多見于胃癌；結(jié)腸腫塊可引起便血和排便習(xí)慣改變；右上腹腫塊伴有黃疸，多為肝臟或膽道附近的病變。③其他伴隨癥狀。泌尿系的腫塊多有尿血、尿頻等癥狀，如腎癌常伴有腰痛和肉眼血尿。女性生殖系腫塊多伴月經(jīng)改變或陰道出血，如子宮肌瘤病人可有月經(jīng)量增多或不孕的癥狀。

體檢即要注意局部情況，又要注意全身情況。

① 全身檢查除注意營養(yǎng)、貧血、黃疸外，應(yīng)注意淋巴結(jié)是否腫大。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胃腸道腫瘤的轉(zhuǎn)移,因匯集胃腸道淋巴液的胸導(dǎo)管流經(jīng)此處;全身淋巴結(jié)，特別是頸部及腋窩部淋巴結(jié)腫大者，要懷疑淋巴肉瘤和霍奇金氏病。

② 腹部檢查。若在腹壁見到胃腸型或蠕動波者，多系胃腸道腫物，

腹部腫塊的器械檢查常用的檢查方法有X線造影萬型超聲CT 核磁共振、內(nèi)鏡等

消化道的腫物可行鋇餐造影檢查。

B型超聲 CT 核磁共振適用于實質(zhì)性臟器的檢查 以了解臟器內(nèi)的占位性病變。也是診斷膀脫、子宮腫物的重要手段。

胃腸道的腫物最好的檢查方法是用胃鏡和腸鏡。

腹腔的腫物可用腹腔鏡檢查。在行內(nèi)鏡檢查時應(yīng)取活組織進(jìn)行組織學(xué)檢查，以便確定腫物的性質(zhì)。

體征腹部腫塊主要依靠觸診檢查。觸診如果發(fā)現(xiàn)腫塊應(yīng)注意腫塊的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)度、有無壓痛及移動度。借此來鑒別腫塊的來源和性質(zhì)。

1.腹部腫塊的位置確定腫塊的位置可了解腫塊的來源。某個部位的腫塊多來源于該部位的臟器。如右上腹的腫塊多來源于肝臟、膽囊或肝曲結(jié)腸。帶蒂包塊或腸系膜、大網(wǎng)膜的包塊位置多變。腸管分布區(qū)的較大包塊，如果伴有梗阻，腫塊可能為該段腸管內(nèi)腫物。如果不伴有梗阻，多來源于腸系膜、大網(wǎng)膜或腹膜后臟器。多發(fā)而散在者常見于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腹膜結(jié)核或腹腔轉(zhuǎn)移癌。

2.腫塊的大小在臍周圍觸到較小的腫塊可能為腫大的腸系膜淋巴結(jié)。巨大的腫塊多發(fā)生于肝、脾、胰腺、腎臟、卵巢及子宮等臟器，以囊腫多見。如包塊大小變異不定，甚至可消失，可能為充氣的腸曲引起。腫塊的形態(tài)圓形表面光滑的包塊，以囊腫為多。形態(tài)不規(guī)則，表面不光滑、堅硬多為惡性腫瘤，炎性腫物或結(jié)核包塊。索狀或管狀腫物，短時間內(nèi)形態(tài)多變者，可能為蛔蟲團(tuán)或腸套疊。右上腹觸到卵圓形腫物，光滑可能為膽囊或腎臟。腫大的脾臟可以觸到脾切跡。腫塊的硬度和質(zhì)地腫塊如果質(zhì)地硬多見于腫瘤、炎性或結(jié)核性腫塊，如胃癌、肝癌及結(jié)核性腹膜炎形成的包塊。腫塊若為囊性，腫物質(zhì)地柔軟，多見于囊腫。壓痛炎性腫塊有明顯壓痛。如位于右下腹的包塊、壓痛明顯，多為闌尾周圍膿腫。肝大有明顯壓痛可能為肝膿腫。移動度如果包塊隨呼吸上下移動，可能為肝、脾、腎、胃或這些臟器的腫物。膽囊、橫結(jié)腸的腫物也可隨呼吸上下移動。如果包塊能用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜。移動范圍廣、距離大的腫物，多為帶蒂的腫物，游走脾、游走腎等。凡腹膜的腫瘤及局部的炎性腫塊一般不移動。

病因右上腹腹部腫塊(1)肝臟腫大：如肝炎、肝膿腫、肝臟腫瘤、肝囊腫等。

(2)膽囊腫大：如急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊積血、淤膽性膽囊腫大、先天性膽總管囊腫、原發(fā)性膽囊癌、膽囊扭轉(zhuǎn)等。

(3)肝曲部結(jié)腸癌。

中上腹部腫塊(1)胃部腫塊：如潰瘍病、胃癌及胃部其他良惡性腫瘤、胃黏膜脫垂癥、胃石癥等。

(2)胰腺腫塊：如急性胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺囊性腺瘤、胰腺癌等。

(3)肝左葉腫大。

(4)腸系膜與網(wǎng)膜腫塊：如腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸系膜囊腫等。

(5)小腸腫瘤：如小腸惡性淋巴瘤、小腸癌、其他少見的小腸腫瘤。

(6)腹主動脈瘤。

左上腹部腫塊常見的原因有：

(1)脾臟腫大：肝硬化、游走脾、副脾等。

(2)胰腺腫瘤與胰腺囊腫。

(3)脾曲部結(jié)腸癌。

左右腰部腫塊(1)腎臟疾病引起的腫塊：如腎下垂與游走腎、先天性腎囊腫、腎積水、腎積膿、蹄鐵形腎、腎包蟲囊腫、腎臟腫瘤等。

(2)嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺其他腫瘤。

(3)原發(fā)性腹膜后腫瘤。

右下腹部腫塊(1)闌尾疾病：如闌尾周圍膿腫、闌尾類癌、闌尾黏液囊腫等。

(2)回盲部腫塊：多見于回盲部結(jié)核、克羅恩病、盲腸癌、回盲部阿米巴性肉芽腫、回盲部放線菌病。

(3)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。

(4)右側(cè)卵巢腫瘤。

中下腹部腫塊可見于膀胱腫瘤、膀胱憩室、子宮腫瘤。左下腹部腫塊可見于潰瘍性結(jié)腸炎、直腸、乙狀結(jié)腸癌、直腸、乙狀結(jié)腸血吸蟲病性肉芽腫、左側(cè)卵巢囊腫等。廣泛性與不定位性腫塊常見的病因有結(jié)核性腹膜炎、腹型肺吸蟲病、腹部包蟲囊腫、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。

生理腹部腫塊雖然病因繁多，但其發(fā)病機(jī)制不外以下幾點。

1.臟器腫大腹腔實質(zhì)性臟器常因為炎癥或臟器腫瘤組織增生使臟器腫大。循環(huán)障礙，如慢性充血性心力衰竭或縮窄性心包炎時，肝臟可因淤血而腫大。腎臟可因輸尿管堵塞、狹窄或受壓而引流不暢致腎積水使腎臟腫大。各種原因引起的門靜脈高壓致使脾靜脈血流受阻而引起脾臟腫大。也可由于臟器的扭轉(zhuǎn)或異位形成。

2.空腔臟器膨脹空腔臟器?？梢蜓装Y、腫物或臟器扭轉(zhuǎn)而引起梗阻。梗阻以后使腔內(nèi)積液積氣引起臟器膨脹。如幽門梗阻時可在上腹部見到胃的膨脹。腸梗阻可在梗阻的上段見到腸型。下尿路梗阻使膀胱積尿致膀胱膨脹。膽道阻塞膽汁排泄不暢使膽囊腫大。

3.腹腔的炎癥腹腔臟器或組織發(fā)生炎癥時，如果形成膿腫就可出現(xiàn)炎性包塊。如肝膿腫，腎周圍膿腫，闌尾周圍膿腫。腹腔的炎癥可使臟器與臟器、組織之間相互粘連形成包塊。最常見的是結(jié)核性腹膜炎。腹腔腫物腹腔臟器的良惡性腫瘤，由于組織的不正常的增生常在所在部位形成包塊，如胃癌、胰腺癌常在上腹部見到腫塊。腫物壓迫鄰近臟器，如胰腺癌壓迫膽總管引起膽囊腫大。腹腔的良性腫物多見于囊腫?？蔀橄忍煨曰蚶^發(fā)于炎癥。一般生長速度緩慢，但體積可以很大。

診斷1.詳細(xì)了解病史對腹部疾病的診斷有重要意義。腫塊的生長速度，伴隨癥狀都可以給診斷提供一定的線索。胃癌在病史中常有進(jìn)行性的食欲缺乏、貧血、消瘦。膽囊腫大，伴有進(jìn)行性的黃疸而無腹痛常提示有胰頭癌。膽囊腫大、間歇性黃疸伴有發(fā)作性右上腹痛及發(fā)熱多見于膽石癥。肝臟腫大，如病史中有慢性心力衰竭可能為肝臟淤血。炎性腫塊常有發(fā)熱及相應(yīng)部位的疼痛史。病史長，腫塊生長速度緩慢，不伴有其他癥狀，多提示為良性腫塊。

實驗室及其他輔助檢查。實驗室檢查對腹腔腫塊的診斷有重要意義。如果腫塊明顯壓痛，白細(xì)胞升高，腫塊多為炎性腫塊。巨大脾臟，伴有白細(xì)胞顯著增高達(dá)數(shù)萬至數(shù)十萬，并有幼稚細(xì)胞，提示為慢性粒細(xì)胞性白血病。化驗骨髓象可明確診斷。上腹部腫塊，如果便隱血試驗持續(xù)陽性，腫塊可能為胃癌。肝臟腫大，常伴有肝功能異常。肝大伴甲胎蛋白升高，提示為原發(fā)性肝癌。如果伴有腹水，腹水常規(guī)檢查可鑒別腹水為滲出液還是漏出液。肝大伴有漏出性腹水，可能為肝硬化或循環(huán)障礙引起的肝淤血。可根據(jù)腹水的白細(xì)胞分類鑒別為化膿性感染還是結(jié)核感染。血性腹水多提示為惡性腫瘤。如果在腹水中發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞，說明癌腫已發(fā)生轉(zhuǎn)移。對腫塊穿刺抽取活組織，進(jìn)行組織學(xué)檢查，?？擅鞔_腫塊的性質(zhì)。

其他輔助檢查：為了弄清腹腔腫塊的確切部位和所在臟器以及腫塊的性質(zhì)，有必要選擇適當(dāng)器械進(jìn)行檢查，以便為外科手術(shù)治療制訂方案提供可靠的依據(jù)。常用的檢查方法有X線造影、B型超聲、CT、磁共振、內(nèi)鏡等。

消化道的腫物可行鋇餐造影檢查。B型超聲、CT、磁共振適用于實質(zhì)性臟器的檢查，以了解臟器內(nèi)的占位性病變。也是診斷膀胱、子宮腫物的重要手段。胃腸道的腫物最好的檢查方法是用胃鏡和腸鏡。腹腔的腫物可用腹腔鏡檢查。在行內(nèi)鏡檢查時應(yīng)取活組織進(jìn)行組織學(xué)檢查，以便確定腫物的性質(zhì)。對上述檢查方法的選擇，應(yīng)選擇既經(jīng)濟(jì)又準(zhǔn)確的手段。應(yīng)避免重復(fù)檢查。

鑒別1.胃癌多見于中年以上男性患者，臨床表現(xiàn)為消瘦、上腹部疼痛不適、上消化道出血等，出現(xiàn)腹部腫塊時，多提示病變已屬晚期，包塊多位于上腹部或臍上方，質(zhì)地堅硬，表面不規(guī)則，邊界不清，晚期可并發(fā)幽門梗阻。經(jīng)X線鋇餐或胃鏡檢查并行活組織病理檢查可作出診斷。

2.腸梗阻腸梗阻患者既往多有腹部手術(shù)、損傷或炎癥病史，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣與排便等，因腸管膨脹而出現(xiàn)腹部腫塊，可有固定壓痛或腹膜刺激征。機(jī)械性腸梗阻時可見逆蠕動波，聽診可聞及氣過水音或金屬音，X線立位腹部透視或平片可見多數(shù)液平面或腸脹氣襻。

3.胰腺癌胰腺癌所致腹部腫塊常深而固定，質(zhì)地較硬，邊緣不清，胰頭癌位于右中上腹部，胰體尾癌則位于左上腹，主要臨床癥狀為上腹部脹痛，少數(shù)患者為劇烈腹痛，疼痛常與體位有關(guān)，身體前傾位時，疼痛減輕，平臥位時則疼痛加重，此外還有惡心、嘔吐、腹脹等癥狀；胰頭癌常發(fā)生梗阻性黃疸，且黃疸呈進(jìn)行性加深，可捫及腫大的膽囊而無壓痛。B超檢查可見癌腫部位增大、胰管擴(kuò)張；X線氣鋇雙重造影可見十二指腸曲擴(kuò)大；血清癌胚抗原、糖抗原CA19-9、CA50等呈陽性；ERCP、CT、放射性核素掃描及超聲內(nèi)鏡以及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可提供診斷依據(jù)。胰腺假性囊腫多繼發(fā)于胰腺炎或胰腺外傷之后。腹部腫塊多位于中上腹，大小不一，呈圓形或橢圓形，表面光滑；假性囊腫若壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的黃疸；B超、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺囊性包塊。

4.急性膽囊炎急性膽囊炎時，因膽囊黏膜充血水腫、血管擴(kuò)張、滲出增加可造成膽囊積膿，故膽囊發(fā)生腫大。腫大的膽囊一般呈橢圓形，表面光滑，可隨呼吸上下活動。若膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，則可引起組織壞死，囊壁穿孔，周圍粘連局限化時則形成膽囊周圍膿腫，此時膽囊表現(xiàn)為較大的炎性包塊，邊緣不清，有明顯壓痛和腹肌緊張、黃疸和全身癥狀，根據(jù)病史、體征、B超、CT等檢查往往 腹部腫塊

可明確診斷。

5.腸結(jié)核多見于青壯年，常繼發(fā)于腸外結(jié)核(肺、卵巢、輸卵管或腹膜結(jié)核等)。增生性腸結(jié)核可在回盲部形成炎性腫塊，位置較固定，質(zhì)地中等硬，輕壓痛，臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉與便秘交替、發(fā)熱、盜汗等，X線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄等征象，結(jié)腸鏡檢查可見到潰瘍性病變。如組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫時，則可確診。

6.克羅恩病(Crohn病)多見于青壯近，有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀。由于腸粘連、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或膿腫形成，故常在右下腹捫及包塊，包塊邊緣不清，質(zhì)地中等，有壓痛。此外，患者多伴有關(guān)節(jié)炎等腸外表現(xiàn)。X線征象可見節(jié)段性回腸黏膜皺襞消失，呈線樣征；結(jié)腸鏡檢查可見到溝槽樣或裂隙狀縱形潰瘍病變，病變之間黏膜正?；蚩梢姷戒伮肥瘶痈淖儭＝M織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫時可確立診斷。

治療腹部腫塊是臨床上常見的癥狀與體征，可由多種疾病而引起，因此，臨床上遇到腹部腫塊患者時，應(yīng)積極尋找引起包塊的原發(fā)病，只有針對原發(fā)病治療，包塊才能縮小或消退。如果確定包塊是由炎癥所致，稱之為炎性包塊，如闌尾膿腫、腹腔內(nèi)結(jié)核性包塊、腫大的淋巴結(jié)等，則應(yīng)積極抗感染治療。經(jīng)抗感染治療后，患者疼痛或壓痛減輕或消失，包塊縮小或消失，則炎性包塊的診斷一般可確立；反之，應(yīng)考慮系其他原因所致的包塊。除炎性包塊外，一般而言，凡懷疑為腫瘤性包塊者，如有可能應(yīng)作包塊細(xì)針穿刺術(shù)，行細(xì)胞學(xué)檢查，一旦確診為腫瘤時，只要有手術(shù)治療的適應(yīng)證，均應(yīng)及時手術(shù)治療。對于各種疾病所致的腹腔內(nèi)實質(zhì)性包塊，只要診斷基本明確，有手術(shù)指征或包塊已導(dǎo)致腸梗阻時，均應(yīng)手術(shù)治療或行手術(shù)探查。