[科普中國]-胸椎結(jié)核

脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半，其中以兒童和青少年發(fā)生最多。所有脊柱均可受累，以往以腰椎結(jié)核最多，近年來以胸椎多見，腰椎次之，其次是骶椎和頸椎等。椎體結(jié)核占絕大多數(shù)，單純附件結(jié)核少見。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展。椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱彎曲，腰背部可出現(xiàn)“駝峰”畸形。由于椎體塌陷，死骨肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓或血供受累而發(fā)生截癱。

病因胸椎結(jié)核和其他部位結(jié)核一樣大多是由肺結(jié)核引起，結(jié)核菌隨血液流傳到骨組織，大多數(shù)結(jié)核菌被消滅，胸椎結(jié)核的病因只有少數(shù)結(jié)核菌逃避抗結(jié)核藥物，隱藏在身體內(nèi)，當(dāng)身體免疫力下降時定植感染，造成骨質(zhì)破壞發(fā)展成為骨結(jié)核。結(jié)核菌喜歡生長在血液豐富的地方，脊椎椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動脈為終末動脈，靜脈血流到這里速度緩慢，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。

臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：背部痛是胸椎結(jié)核最常見的癥狀，疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，休息后可減輕或暫時消失，在行走、承重、咳嗽、睡前疼痛加重。具體表現(xiàn)如下：

1.疼痛

初期局部疼痛多不明顯，待病變發(fā)展刺激或壓迫其鄰近的神經(jīng)根，如胸椎結(jié)核出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛；腰椎結(jié)核刺激或壓迫腰叢神經(jīng)引起腰腿痛，單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時疼痛加重，往往這時才引起患者注意。

2.脊柱活動受限

為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態(tài)，借以起保護(hù)作用。當(dāng)患者體位改變時，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護(hù)時，疼痛更加明顯，小兒常常表現(xiàn)夜啼等。

3.腫脹

四肢關(guān)節(jié)結(jié)核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關(guān)節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關(guān)節(jié)多呈梭形。

4.功能障礙

通?；颊叩年P(guān)節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關(guān)節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關(guān)節(jié)下垂，肘關(guān)節(jié)半屈曲位，髖關(guān)節(jié)屈曲位，踝關(guān)節(jié)足下垂位。頸椎結(jié)核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結(jié)核者肌肉保護(hù)性痙攣，致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢。

5.畸形

隨著病變發(fā)展，骨關(guān)節(jié)或脊椎骨質(zhì)破壞，上述特有的姿勢持續(xù)不變且進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)活動進(jìn)一步受限而出現(xiàn)畸形，脊柱結(jié)核多出現(xiàn)成角后凸畸形。

檢查1.X線攝片

X線片上表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現(xiàn)為椎體終板的破壞和進(jìn)行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個椎體。慢性病例可見多量鈣化陰影。

2.CT

CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT上檢查時也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。

3.MRI

MRI具有早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。

診斷根據(jù)癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。

1.強(qiáng)直性脊柱炎

本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張受限等臨床表現(xiàn)足資鑒別。

2.化膿性脊柱炎

發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進(jìn)展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別。

3.脊柱腫瘤

多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。

治療1.支持療法

注意休息、營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。平時多臥床休息，必要時遵醫(yī)囑嚴(yán)格臥床休息。有貧血者可給補血藥，重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血?；旌细腥镜募毙云诳山o以抗生素治療。

2.抗結(jié)核藥物療法

目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物。尤以異煙肼與利福平為首選藥物。為了提高療效和防止長期單味抗結(jié)核藥物所產(chǎn)生的耐藥性，故目前都主張聯(lián)合用藥。異煙肼成人劑量為每日300mg，分3次口服，或早晨一次頓服。由于骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶處血供差，藥物滲入慢，因此用藥時間不宜過短，一般主張口服異煙肼2年。利福平的成人劑量為450mg早晨一次頓服。利福平對肝有毒性作用，于用藥3個月后即應(yīng)檢查肝功能，視肝功能的情況決定是否繼續(xù)利用利福平。一般應(yīng)用利福平的時間為3個月。乙胺丁醇對結(jié)核桿菌有明顯的抑菌作用。它滲透至病灶的能力比較強(qiáng)，成人劑量為750mg一次頓服。乙胺丁醇偶見有視神經(jīng)損害。一般主張異煙肼+利福平，或異煙肼+乙胺丁醇。嚴(yán)重患者可以三種藥物同時應(yīng)用。結(jié)核病全身癥狀明顯，發(fā)熱不退者可用對氨基水楊酸鈉或阿米卡星靜脈注射。對氨基水楊酸鈉的劑量為每日12g，避光靜脈注射；阿米卡星劑量為每日1g。因為都有毒性反應(yīng)，靜脈用藥應(yīng)控制在2周以內(nèi)。經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療后，全身癥狀與局部癥狀都會逐漸減輕。

3.局部制動

4.手術(shù)治療

手術(shù)有三種類型：①切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)了繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時可作切開排膿挽救生命。②病灶清除術(shù)：術(shù)后的抗結(jié)核藥物治療與局部制動仍不容忽視。③矯形手術(shù)：糾正脊柱后凸畸形。

預(yù)后一般經(jīng)術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核治療及手術(shù)病灶清除及內(nèi)固定，病灶處達(dá)到骨愈合，患者癥狀消失，臨床痊愈。

預(yù)防1.積極控制身體其他部位的感染。

2.卡介苗接種

嚴(yán)格執(zhí)行卡介苗接種制度對于減少嬰兒、兒童發(fā)生肺結(jié)核及肺外結(jié)核病有肯定作用。

3.結(jié)核患者

接觸者預(yù)防肺結(jié)核患者要遵醫(yī)囑全程規(guī)則地服藥，一般經(jīng)正規(guī)治療2周后傳染性下降95%。結(jié)核患者接觸者可到結(jié)核病定診單位進(jìn)行檢查，排除一下患病的可能。同時做好以下幾點預(yù)防措施：做一次徹底的消毒。根據(jù)結(jié)核桿菌耐寒冷、耐干熱、但不耐濕熱的特點，將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分鐘；對書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品，可在陽光下曝曬4～6小時，或用紫外線燈消毒兩小時。此外，也可用來蘇水等消毒液消毒。對患者居住的房間，可用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒。定時開窗通風(fēng)、保持室內(nèi)空氣新鮮。據(jù)統(tǒng)計，每十分鐘通風(fēng)換氣一次，4～5次后可以吹掉空氣中99%的結(jié)核桿菌。培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如實行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等。

4.藥物預(yù)防

結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性者（++++）、與開放性結(jié)核患者接觸者、矽肺患者、腎病血液透析患者、糖尿病患者、長期服用腎上腺皮質(zhì)激素患者，為了消滅較為活動的休眠結(jié)核菌，可用異煙肼口服以減少結(jié)核病復(fù)發(fā)的機(jī)會。